المعالجة بالتصليب: الفرق بين النسختين

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
تصفح التاريخ تفاعلياً
[نسخة منشورة][مراجعة غير مفحوصة]
→ التعديل السابقالتعديل اللاحق ←
تم حذف المحتوى تمت إضافة المحتوى
مرئينص الويكي
SHBot (نقاش | مساهمات)
1٬140٬659 edits
ط بوت: وسوم صيانة، أضاف وسم يتيمة
لا ملخص تعديل
سطر 1: سطر 1:

{{يتيمة|تاريخ=نوفمبر 2015}}


[[ملف:Sclerotherapy.png|220px|تصغير|المعالجة بالتصليب]]
[[ملف:Sclerotherapy.png|220px|تصغير|المعالجة بالتصليب]]
سطر 5: سطر 5:


تستخدم هذه العملية إحدى الطرق التالية: التدخل الجراحي، الترددات الراديوية، [[تذرية ليزرية|التذرية الليزرية]]. في التصليب الموجه بالأمواج فوق الصوتية، يتم استخدام [[الموجات فوق الصوتية]] لتصور الوريد الأساسي ليُمكن الطبيب تقديم ومراقبة عملية الحقن.
تستخدم هذه العملية إحدى الطرق التالية: التدخل الجراحي، الترددات الراديوية، [[تذرية ليزرية|التذرية الليزرية]]. في التصليب الموجه بالأمواج فوق الصوتية، يتم استخدام [[الموجات فوق الصوتية]] لتصور الوريد الأساسي ليُمكن الطبيب تقديم ومراقبة عملية الحقن.

أما المعالجة المسترشدة ب[[موجات فوق صوتية|الموجات الفوق صوتية]]، فيتم استخدام هذه الموجات لإظهار [[وريد|الأورده]] المستبطنه ليتمكن الطبيب من اداء و مراقبة عملية الحقن. ويتم العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية عادة بعد تشخيص تشوهات الأورده باستخدام فائق الصوت المضاعف. و قد وجد أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية وباستخدام مصلبات رغويه دقيقه فعال في التحكم بالجريان الرجوعي للدم في الموصل الصافيني الفخذي والصافيني المابضي.<ref name="Thibault">{{cite journal |author= Kanter A, Thibault P |title=Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy |journal= Dermatol Surg |volume=22 |issue=7 |pages= 648–52 |year=1996 |pmid=8680788 |doi= 10.1016/1076-0512(96)00173-2}}</ref><ref name="Padbury">Padbury A, Benveniste G L, Foam echosclerotherapy of the small saphenous vein, Australian and New Zealand Journal of Phlebology Vol 8, Number 1 (Dec 2004)</ref> (3) وعلى الرغم من ذلك إلا أن بعض الباحثين يعتقدون أن العلاج بالتصليب غير مناسب لعلاج الأوردة المصابة بالجريان الرجوعي سواء كانت أوردة الموصل الصافيني الصغير و الكبير أو الأورده ذات الجريان الرجوعي المحوري.<ref name="William R. Finkelmeier 2004"/>

== الجوانب التاريخيه ==
على مدى مئه و خمسين عاما كان العلاج بالتصليب يستخدم لعلاج الأورده العنكبوتيه و في بعض الأحيان لعلاج الدوالي .تقنية العلاج بالتصليب مثلها مثل جراحة الدوالي تطورت عبر الزمن، ومن احدث تقنياتها العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية و العلاج بالتصليب الرغوي.
اول محاوله موثقة عن العلاج بالتصليب كانت للطبيب زوليكوفر في سويسرا عام 1682حيث قام بحقن مادة حامضيه داخل الوريد لتحفيز تكون [[خثرة|الخثرة]].<ref name="goldman">[[Mitchel P. Goldman|Goldman, M.]], Sclerotherapy Treatment of varicose and telangiectatic leg vein, Hardcover Text, 2nd Ed, 1995</ref> كما قام كل من ديبوت و كاسايجنك عام1853 بتوثيق النجاح في علاج الدوالي بحقن مادة بيركلورات الحديد. <ref name="sharma">Sharmi S, Cheatle T. Fegan's Compression Sclerotherapy of Varicose Veins, Hardcover Text, 2003.</ref> في حين قام ديسجرانجز عام1854 بعلاج ستة عشرة حاله من المصابين بالدوالي بحقن مادة اليود والتانين داخل الوريد. <ref name="goldman"/> كل هذه الانجازات كانت بعد اثنا عشرة عام من ظهور اجراء تجريد [https://en.wikipedia.org/wiki/Great_saphenous_vein الوريد الصافيني الكبير]. عام1844 من قبل ماديلنج.<ref name="sharma"/> ومع ذلك، و نتيجه لارتفاع نسبة الآثار الجانبية للأدوية المستخدمه بالحقن فقد تم التخلي عن العلاج بالتصليب عام1894 .<ref name="Coppleson">Coppleson VM, The Treatment of Varicose Veins by Injection, Hardcover text,2nd Ed 1929.</ref> و مع التطور في التقنيات الجراحية و[[التخدير]] اصبح تجريد الوريد الصافيني الكبير هو العلاج الأمثل.

في بداية القرن العشرين استمر العمل على بدائل للتصليب. حيث تم تجريب حمض الكاربوليك وبيركلورات الزئبق وقد أظهرت التجارب بعض التأثير في علاج الدوالي المسد إلا أنه تم التخلي عنهم لتأثيراتهم الجانبيه. قام البروفيسور سيكارد و بالتعاون مع أطباء فرنسيين بتطوير استخدام كربونات الصوديوم و من ثم سالسيلات الصوديوم خلال فترة الحرب العالميه الأولى و بعدها .<ref name="Coppleson"/> كما تم استخدام مادة الكينين في بداية القرن العشرين. وفي ذلك الوقت كان كتاب كوبليسون يدعو الى استخدام سالسيلات الصوديوم و الكينين كأفضل خيارات للتصليب عام 1929.<ref name="Coppleson"/>

خلال الفتره بين 1940- 1950 استمرت الابحاث لتحسين تقنية الحقن وتطوير مصلبات فعالة وامنة. ومن اهم هذه الابحاث تطوير مادة [https://en.wikipedia.org/wiki/Sodium_tetradecyl_sulfate تيتراديسيل سلفات الصوديوم] عام 1946 وما زال يستخدم حتى ايامنا هذه. جورج فيغان في الستينات صرح عن علاج 13،000 مريض باستخدام العلاج بالتصليب. داعما بذلك التقنية من خلال التركيز على تليف الوريد بدلا من الخثرة ومركزا على التحكم ببعض نقاط المنعكسات واخذا بعين الاعتبار اهمية تطبيق الضغط على الساق المعالجة. <ref name="sharma"/> هذا الاجراء اصبح مقبولا طبيا في اوروبا خلال تلك الفترة. من جهة اخرى كان هذا الاجراء غير مفهوم وغير متقبل في كل من بريطانيا و الولايات المتحدة الامريكية و ما زال كذلك في بعض جوانب المجتمع الطبي حتى يومنا هذا. <ref name="goldman"/>
من اكبر التطورات التاليه في العلاج بالتصليب كات اختراع فائق الصوت المضعف عام1980و دوره في العلاج بالتصليب في نهاية ذلك العقد. نايت <ref>Knight R.M, Vin F, Zygmut J.A, Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system. Phlebologie '89 Davy A, Stemmer R (eds), 1989. John Libbey Eurotext Ltd pp. 339-341.</ref> كان من اول المدافعين عن فاىق الصوت المضعف و قام بتقديمه في عدد من المؤتمرات في اوروبا والولايات المتحدة الامريكيه.فيما كان بحث ثيبولت <ref>Thibault P.K., Lewis W.A., recurrent varicose veins, Part 2: Injection of incompetent perforating veins using ultrasound guidance. J. Dermatol. Surg. Onc. 1992; 18: 895-900</ref>اول بحث حول هذا الموضوع ينشر في مجله خاضعه لاستعراض النظراء.
اما اعمال كابريرا <ref>Cabrera Garrido Jr, Cabrera Garcia-Olmeda Jr,Garcia-Olmedo Dominguez MA. Elargissment des limites de la schleotherapie: Nouveaux produits sclerosants. Phlebologie:1997;50:181-188</ref> و مونفريكس <ref>Monfreux A, Traitement sclerosant des trones saphen'nies et collaterales de gros calibre par le method MUS. Phlebologie 1997;50:351-353</ref> حول استخدام العلاج بالتصليب باستخدام مادة رغوية جنبا الى جنب مع الحقن بثلاث فتحات لانتاج الرغوة.<ref>Tessari L. Nouvelle technique d'obtention de la sclero-mousse, Phlebologie 1997; 53:129</ref> وثورة اضافيه حدثت عند استخدام العلاج بالتصليب بماده رغوية لعلاج الدوالي في الاوردة الكبيرة وقد تم تعديلها من قبل وايتلي و باتل <ref name="Whiteley MS, Patel SB">{{cite web | url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25288590 |title=Modified Tessari Tourbillon technique for making foam sclerotherapy with silicone-free syringes.. |author=Whiteley MS, Patel SB. |accessdate=January 7, 2015 |date=Oct 2014 |publisher=Phlebology.}}</ref> باستخدام ثلاث محاقن غير سلكونية لاعطاء رغوة اكثر و لفترة اطول.

== الطرق ==
يتم حقن الوريد غير المرغوب به بمادة مصلبه تؤدي الى ضمور الوريد المستهدف مباشرة، ثم يذوب خلال اسابيع حيث يقوم الجسم طبيعيا بامتصاص الوريد المعالج. العلاج بالتصليب هو اجراء غير باضع يحتاج إلى عشر دقائق فقط للقيام به. وقت التعطيل فيه قليل بالمقارنة بجراحة الدوالي الباضعة. <ref>{{cite web|url=http://www.novasans.com/content,Sclerotherapy-Varicose-Vein-Treatment.html |title=Articles - Sclerotherapy (Varicose Vein Treatment) |publisher=Novasans.com |date= |accessdate=2013-03-09}}</ref>

العلاج بالتصليب هو معيار مرجعي و يفضل على الليزر لعلاج الأورده العنكبوتية الكبيرة( توسع الشعيرات) و دوالي الساق الصغيرة. <ref>Sadick N, Sorhaindo L, Laser Treatment of Telangiectatic and Reticular Veins, Ch 16, p157. The Vein Book / editor, John J. Bergan, 2007.</ref> بخلاف الليزر، وبالإضافة إلى وظيفته تعمل المادة المصلبة على غلق الأوردة المغذية الموجودة تحت الجلد والتي تؤدي إلى تكوين الأوردة العنكبوتية وبالتالي تمنع إعادة حدوثها بعد العلاج. يتم حقن عدد من الحقن من المادة المصلبة في سطح الوريد غير الطبيعي في الساق المصابة وبعد ذلك يتم ضغط الساق بالجوارب أو بعصابة تلبس عادة لمدة اسبوعين بعد العلاج. و يشجع المريض على المشي التدريجي خلال هذه الفترة، ومن الشائع أن يخضع المريض لجلستين علاجيتين على الأقل يفصل بينهما عدة اسابيع لتحسين مظهر أوردة الساق.
من الممكن أن يتم العلاج بالتصليب باستخدام مصلبات رغوية دقيقة وبالاسترشاد بالموجات الفوق صوتية لعلاج الدوالي الكبيرة و يتضمن ذلك علاج الوريد الصافيني الكبير و الصغير.<ref>Paul Thibault, Sclerotherapy and Ultrasound-Guided Sclerotherapy, The Vein Book / editor, John J. Bergan, 2007</ref> بعد تهيئة خريطة الدوالي لساق المريض باستخدام الموجات الفوق صوتية، تحقن الأوردة مع التتبع خلال الحقن باستخدام الموجات الفوق صوتية، حيث يمكن رؤية المادة المصلبة خلال دخولها الى الوريد، كما يمكن اعطاء حقن اضافية ليتم علاج جميع الاوردة المصابة مع التتبع بالموجات الفوق صوتية للتأكد من اغلاق الأوردة المعالجة و لتحديد ما تبقى من الدوالي وعلاجها.

== العلاج بالتصليب الرغوي ==
العلاج بالتصليب الرغوي <ref>Ultrasound Guided Sclerotherapy http://youtube.com/watch?v=Lkl6btffR0A</ref> هو تقنية تتضمن حقن مادة تصلبية رغوية داخل الوعاء الدموي باستخدام زوج من الحقن أحدهما يحتوي على الماده المصلبة والأخر يحتوي على غاز ( عادة ما يكون هواء) .أما تعديل وايتلي - باتل على طريقة تيساري الأصليه حيث يستخدم فيها ثلاث محاقن كلها خاليه من السليكون <ref name="Whiteley MS, Patel SB"/> يتم فيها استخدام مادة [https://en.wikipedia.org/wiki/Sodium_tetradecyl_sulfate تيتراديسيل كبريتات الصوديوم] أو [https://en.wikipedia.org/wiki/Polidocanol بوليدوكانول]. يتم خلط المادة المصلبه مع هواء أو غاز فسيولوجي ([[ثاني اكسيد الكربون]]) داخل محقن او باستخدام مضخة ميكانيكية وهذا يعمل على زيادة [https://en.wikipedia.org/wiki/Surface_area مساحة سطح] [[الدواء]].

المادة المصلبة الرغوية أكثر فعالية من السائل في اجراء [[تصلب (طب)|التصليب]] <ref>{{cite journal |author=Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S |title=Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency |journal=Dermatol Surg |volume=30 |issue=5 |pages=718–22; discussion 722 |year=2004 |pmid=15099313 |doi=10.1111/j.1524-4725.2004.30202.x |url=http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1076-0512&date=2004&volume=30&issue=5&spage=718}}</ref> ( يتم زيادة ثخن جدار الوعاء الدموي و بالتالي اغلاق جريان الدم داخله) حيث لا يختلط مع الدم داخل الوعاء وإنما يحل مكان الدم . وهذه الآلية تمنع تميع الدواء المصلب وبالتالي زيادة فعاليتها مما يجعل المادة الرغوية فعالة في الأوردة الكبيرة والطويلة. هذا و قد قام الخبراء في المادة المصلبة الرغوية بتهيئة رغوة كثيفة - تشبه معجون الاسنان- للحقن والذي أحدث ثورة في العلاج غير الجراحي لل[[دوالي وريدية|دوالي]]<ref>Alessandro Frullini MD, FACP, Attilio Cavezzi MD (2002) Sclerosing Foam in the Treatment of Varicose Veins and Telangiectases: History and Analysis of Safety and Complications. Dermatologic Surgery 28 (1), 11–15</ref> وعلاج تشوهات الأوردة و من ضمنها [[متلازمة كيبل ترينوني ويبر|متلازمة كليبل ترينونيه]] .

== التقييم السريري ==
في دراسة قام بها كانتر و ثيبولت عام 1996 أظهرت نسبة نجاح 76% خلال24 شهر في علاج الموصل الصافيني الفخدي. والوريد الصافيني الكبير باستخدام محلول تيتراديسل كبريتات الصوديوم 3%. <ref name="Thibault"/> بادبوري و بنفينيستي <ref name="Padbury"/> وجدوا أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية كان فعالا في التحكم بالجريان الرجوعي داخل الوريد الصافيني الصغير . أما باريت و الرعيل وجدوا أن العلاج بالتصليب بمادة رغوية دقيقة و استخدام الموجات الفوق صوتية كان فعالا في علاج الدوالي بكل أحجامه مع نسبة عالية من رضى المرضى وتحسن في نوعية الحياة.<ref>{{cite journal |author=Barrett JM, Allen B, Ockelford A, Goldman MP |title=Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy treatment for varicose veins in a subgroup with diameters at the junction of 10 mm or greater compared with a subgroup of less than 10 mm |journal=Dermatol Surg |volume=30 |issue=11 |pages=1386–90 |year=2004 |pmid=15522019 |doi=10.1111/j.1524-4725.2004.30430.x |url=http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1076-0512&date=2004&volume=30&issue=11&spage=1386}}</ref>


في استعراض ل[[مؤسسة كوكرين]] للأبحاث الطبية وُجد بأن الأدلة تدعم المكان الحالي للعلاج بالتصليب في الممارسة السريرية الحديثة. والتي عادة ما تكون محدودة بعلاج الدوالي المتكرر بعد الجراحة، والأوردة الخيطية <ref>{{cite journal |author=Tisi PV, Beverley C, Rees A |title=Injection sclerotherapy for varicose veins |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue=4 |pages=CD001732 |year=2006 |pmid=17054141 |doi=10.1002/14651858.CD001732.pub2 |url= |editor1-last=Tisi |editor1-first=Paul V}}</ref> وفي استعراض ثاني لمؤسسة كوشرين أيضا قارن بين الجراحة والعلاج بالتصليب ، وجد أن العلاج بالتصليب له فوائد أكثر من الجراحة على المدى القريب أما الجراحة ففوائدها أكثر على المدى البعيد؛ العلاج بالتصليب كان أفضل من الجراحة من حيث النجاح،و معدل المضاعفات، والتكلفة بعد سنة واحدة أما الجراحة فكانت افضل بعد خمس سنوات. على الرغم من ذلك فإن الأدلة والأبحاث لم تكن ذات نوعية جيدة لذلك فان أبحاث أخرى في هذا المجال ما زالت مطلوبة.<ref>{{cite journal |author=Rigby KA, Palfreyman SJ, Beverley C, Michaels JA |title=Surgery versus sclerotherapy for the treatment of varicose veins |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue=4 |pages=CD004980 |year=2004 |pmid=15495134 |doi=10.1002/14651858.CD004980 |url= |editor1-last=Rigby |editor1-first=Kathryn A}}</ref>
أما في تقييم للتكنولوجيا الصحية وجد أن العلاج بالتصليب يعطي فوائد أقل من الجراحة ولكنه يعطي فوائد قليلة في علاج دوالي الأوردة بدون جريان رجوعي من الموصل الصافيني الفخذي والموصل الصافيني المأبضي. ولكنه لم يدرس الفوائد القريبة للجراحة والعلاج بالتصليب في الدوالي ذو الجريان الرجوعي الموصل..<ref>{{cite journal |vauthors=Michaels JA, Campbell WB, Brazier JE, etal |title=Randomised clinical trial, observational study and assessment of cost-effectiveness of the treatment of varicose veins (REACTIV trial) |journal=Health Technol Assess |volume=10 |issue=13 |pages=1–196, iii–iv |year=2006 |pmid=16707070 |doi= 10.3310/hta10130|url=http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1013.htm}} This Health Technology Assessment monograph includes reviews of the epidemiology, assessment, and treatment of varicose veins, as well as a study on clinical and cost effectiveness of surgery and sclerotherapy</ref> أما في الاجتماع التوافقي الأوروبي حول العلاج بالتصليب الرغوي عام 2003 فقد استنتج أن العلاج بالتصليب الرغوي يسمح للممارس الخبير بعلاج أوردة كبيره تتضمن الجذع الصافيني .<ref>{{cite journal |author=Breu FX, Guggenbichler S |title=European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee, Germany |journal=Dermatol Surg |volume=30 |issue=5 |pages=709–17; discussion 717 |year=2004 |pmid=15099312 |doi=10.1111/j.1524-4725.2004.30209.x |url=http://www.blackwell-synergy.com/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1076-0512&date=2004&volume=30&issue=5&spage=709}}</ref> وحاليا تم نشر نتائج الاجتماع التوافقي الاوروبي الثاني لعام 2006.<ref>{{cite journal |author=Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC |title=Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany|journal=Vasa|volume=37 |issue=1 |pages=90–5|year=2008 |pmid=18512547 |doi=10.1024/0301-1526.37.1.90}}</ref>

== المضاعفات ==
على الرغم من أن المضاعفات نادرة إلا أنها تتضمن [[خثار وريدي |خثرات الوريدية]]،اضطرابات بصرية، [[أرجية|رد الفعل تحسسي]].<ref>{{cite journal |author=Scurr JR, Fisher RK, Wallace SB |title=Anaphylaxis Following Foam Sclerotherapy: A Life Threatening Complication of Non Invasive Treatment For Varicose Veins |journal=EJVES Extra |volume=13 |issue=6 |pages=87–89 |year=2007|doi=10.1016/j.ejvsextra.2007.02.005}}</ref> [https://en.wikipedia.org/wiki/Thrombophlebitis التهاب وريدي خثاري]، نخر جلدي، فرط التصبغ، احمرار منطقة العلاج.<ref>{{cite web|url=http://www.novasans.com/blog/2011/09/sclerotherapy-and-cosmetic-surgery-in-the-philippines-interview-with-dr-john-cenica-at-jancen/ |title=Sclerotherapy and Cosmetic Surgery in the Philippines, Interview with Dr. John Cenica at Jancen |publisher=Novasans.com |date=2011-09-19 |accessdate=2013-03-09}}</ref>
اذا تم حقن المادة الصلبة بطريقة جيدة داخل الوريد فلن يحدث ضرر للجلد المجاور لمكان الحقن ، لكن إذا تم الحقن خارج الوريد فسيحدث نخر بالانسجة وتندب.<ref>{{cite journal |author=Campbell B |title=Varicose veins and their management |journal=BMJ |volume=333 |issue=7562 |pages=287–92 |year=2006 |pmid=16888305 |pmc=1526945 |doi=10.1136/bmj.333.7562.287 |url=http://bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16888305}}</ref> على الرغم أن نخر الجلد نادرا ما يحدث لكنه إن حدث فمن الناحيه التجميليه قد يكون مخرب و يحتاج عدة أشهر ليلتأم، وهو نادر الحدوث عند تمييع كمية قليله من الماده الرغوية (<0.25 %)ولكنه يحدث عند استخدامها بتركيز عالي (3 %) . عند حقن المادة بالشرايين الصغيرة ( التفرعات الشريانية الصغيرة) يحدث تبيض بالجلد مكان الحقن. و من المضاعفات غيرالمتوقعة توسع الاوعية الدموية أو تكون أوعية حمراء صغيرة وعادة ما تحتاج الى إعادة العلاج بالتصليب أو الليزر.<ref>[http://www.medscape.com/viewarticle/457768] Medscape. William R. Finkelmeier, What's New in ACS Surgery: Sclerotherapy. ACS Surgery 2003. [free signup required]</ref>

معظم المضاعفات تحدث نتيجة رد فعل التهابي شديد للمادة المستخدمة في التصليب وفي المنطقة المحيطة بمكان الحقن بالإضافة الى مضاعفات جهازية واللتي أصبحت الأن مفهومة بشكل اكبر و هذه المضاعفات تحدث عند انتقال المادة المصلبة من خلال الأوردة الى القلب والرئتين والدماغ. في تقرير حديث يعزو حدوث السكتة الى العلاج الرغوي. <ref>{{cite journal |author=Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanik G |title=Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy |journal=J. Vasc. Surg. |volume=43 |issue=1 |pages=162–4 |year=2006 |pmid=16414404 |doi=10.1016/j.jvs.2005.09.032 |url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0741-5214(05)01704-0}}</ref> على الرغم أن هذه المضاعفات تحدث في حالات حقن كميات كبيرة غير معتادة من المادة الرغوية وأظهر تقرير أحدث أن الفقاعات حتى من كميات قليلة من المادة الرغوبة إذا حُقنت في الوريد بسرعة قد تظهر في القلب و الدماغ والرئتين. أهميه هذا الأمر غير مفهومة بالكامل ودراسات كثيرة أظهرت أن العلاج بالتصليب آمن.<ref>{{cite journal |author=Morrison N and Neuhardt D L |title=Foam Sclerotherapy: cardiac and cerebral monitoring |journal=Phlebology |volume=24 |issue=6 |pages=252–259 |year=2009 |doi= 10.1258/phleb.2009.009051|pmid=19952381}}</ref> <ref>{{cite journal |author=Myers K A and Roberts S |title=Evaluation of published reports of foam sclerotherapy |journal=Phlebology |volume=24 |issue=6 |pages=275–280 |year=2009 |doi= 10.1258/phleb.2009.009048|pmid=19952384}}</ref> كما أن العلاج بالتصليب موافق عليه بالكامل من مؤسسة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة الامريكية.


==المراجع==
{{reflist|2}}

==اقرأ أيضاً==
{{ويكاموس}}
* [http://www.phleb.rsmjournals.com/cgi/content/abstract/20/2/63 Management of venous malformations in Klippel–Trenaunay syndrome with ultrasound-guided foam sclerotherapy]
* [http://www.seattlechildrens.org/our_services/clinical_services/vascular_anomalies/lymphatic_malform.asp Information about Lymphatic Malformations and the use of sclerotherapy to treat them from Children's Hospital, Seattle]
* [http://www.youtube.com/watch?v=axw7NSgRTjc Ultrasound video of a sclerotherapy taking place]
* [http://www.bellapiel-llc.com/ Video of Sclerotherapeutic procedure]
* [http://www.phlebology.org American College of Phlebology is an Association of venous disease providers who practice sclerotherapy and other venous modalities.]



==المراجع==
==المراجع==
{{مراجع}}
{{مراجع}}
{{طب}}
{{شريط بوابات|طب}}
{{شريط بوابات|طب}}
{{مقالات مشروع 400 ألف مقالة}}
{{مقالات مشروع 400 ألف مقالة}}

نسخة 20:06، 24 يناير 2016


المعالجة بالتصليب

المعالجة بالتصليب (بالإنجليزية: Sclerotherapy)‏ هو تدخل طبي يُستخدم لعلاج الأوعية الدموية أو تشوهاتها، كذلك تلك الموجودة بالجهاز اللمفاوي. ويتم حقن الأوعية الدموية بمواد طبية تؤدي لإنكماشها. تُستخدم للأطفال والشباب الذين يُعانون من أمراض في الأوعية الدموية وتشوهات ليمفاوية. غالباً ما يُستخدم التصليب عند البالغين لعلاج الدوالي الوريدية وتوسع الشعيرات والباسور.[1]

تستخدم هذه العملية إحدى الطرق التالية: التدخل الجراحي، الترددات الراديوية، التذرية الليزرية. في التصليب الموجه بالأمواج فوق الصوتية، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية لتصور الوريد الأساسي ليُمكن الطبيب تقديم ومراقبة عملية الحقن.

أما المعالجة المسترشدة بالموجات الفوق صوتية، فيتم استخدام هذه الموجات لإظهار الأورده المستبطنه ليتمكن الطبيب من اداء و مراقبة عملية الحقن. ويتم العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية عادة بعد تشخيص تشوهات الأورده باستخدام فائق الصوت المضاعف. و قد وجد أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية وباستخدام مصلبات رغويه دقيقه فعال في التحكم بالجريان الرجوعي للدم في الموصل الصافيني الفخذي والصافيني المابضي.[2][3] (3) وعلى الرغم من ذلك إلا أن بعض الباحثين يعتقدون أن العلاج بالتصليب غير مناسب لعلاج الأوردة المصابة بالجريان الرجوعي سواء كانت أوردة الموصل الصافيني الصغير و الكبير أو الأورده ذات الجريان الرجوعي المحوري.[1]

الجوانب التاريخيه

على مدى مئه و خمسين عاما كان العلاج بالتصليب يستخدم لعلاج الأورده العنكبوتيه و في بعض الأحيان لعلاج الدوالي .تقنية العلاج بالتصليب مثلها مثل جراحة الدوالي تطورت عبر الزمن، ومن احدث تقنياتها العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية و العلاج بالتصليب الرغوي. اول محاوله موثقة عن العلاج بالتصليب كانت للطبيب زوليكوفر في سويسرا عام 1682حيث قام بحقن مادة حامضيه داخل الوريد لتحفيز تكون الخثرة.[4] كما قام كل من ديبوت و كاسايجنك عام1853 بتوثيق النجاح في علاج الدوالي بحقن مادة بيركلورات الحديد. [5] في حين قام ديسجرانجز عام1854 بعلاج ستة عشرة حاله من المصابين بالدوالي بحقن مادة اليود والتانين داخل الوريد. [4] كل هذه الانجازات كانت بعد اثنا عشرة عام من ظهور اجراء تجريد الوريد الصافيني الكبير. عام1844 من قبل ماديلنج.[5] ومع ذلك، و نتيجه لارتفاع نسبة الآثار الجانبية للأدوية المستخدمه بالحقن فقد تم التخلي عن العلاج بالتصليب عام1894 .[6] و مع التطور في التقنيات الجراحية والتخدير اصبح تجريد الوريد الصافيني الكبير هو العلاج الأمثل.

في بداية القرن العشرين استمر العمل على بدائل للتصليب. حيث تم تجريب حمض الكاربوليك وبيركلورات الزئبق وقد أظهرت التجارب بعض التأثير في علاج الدوالي المسد إلا أنه تم التخلي عنهم لتأثيراتهم الجانبيه. قام البروفيسور سيكارد و بالتعاون مع أطباء فرنسيين بتطوير استخدام كربونات الصوديوم و من ثم سالسيلات الصوديوم خلال فترة الحرب العالميه الأولى و بعدها .[6] كما تم استخدام مادة الكينين في بداية القرن العشرين. وفي ذلك الوقت كان كتاب كوبليسون يدعو الى استخدام سالسيلات الصوديوم و الكينين كأفضل خيارات للتصليب عام 1929.[6]

خلال الفتره بين 1940- 1950 استمرت الابحاث لتحسين تقنية الحقن وتطوير مصلبات فعالة وامنة. ومن اهم هذه الابحاث تطوير مادة تيتراديسيل سلفات الصوديوم عام 1946 وما زال يستخدم حتى ايامنا هذه. جورج فيغان في الستينات صرح عن علاج 13،000 مريض باستخدام العلاج بالتصليب. داعما بذلك التقنية من خلال التركيز على تليف الوريد بدلا من الخثرة ومركزا على التحكم ببعض نقاط المنعكسات واخذا بعين الاعتبار اهمية تطبيق الضغط على الساق المعالجة. [5] هذا الاجراء اصبح مقبولا طبيا في اوروبا خلال تلك الفترة. من جهة اخرى كان هذا الاجراء غير مفهوم وغير متقبل في كل من بريطانيا و الولايات المتحدة الامريكية و ما زال كذلك في بعض جوانب المجتمع الطبي حتى يومنا هذا. [4] من اكبر التطورات التاليه في العلاج بالتصليب كات اختراع فائق الصوت المضعف عام1980و دوره في العلاج بالتصليب في نهاية ذلك العقد. نايت [7] كان من اول المدافعين عن فاىق الصوت المضعف و قام بتقديمه في عدد من المؤتمرات في اوروبا والولايات المتحدة الامريكيه.فيما كان بحث ثيبولت [8]اول بحث حول هذا الموضوع ينشر في مجله خاضعه لاستعراض النظراء. اما اعمال كابريرا [9] و مونفريكس [10] حول استخدام العلاج بالتصليب باستخدام مادة رغوية جنبا الى جنب مع الحقن بثلاث فتحات لانتاج الرغوة.[11] وثورة اضافيه حدثت عند استخدام العلاج بالتصليب بماده رغوية لعلاج الدوالي في الاوردة الكبيرة وقد تم تعديلها من قبل وايتلي و باتل [12] باستخدام ثلاث محاقن غير سلكونية لاعطاء رغوة اكثر و لفترة اطول.

الطرق

يتم حقن الوريد غير المرغوب به بمادة مصلبه تؤدي الى ضمور الوريد المستهدف مباشرة، ثم يذوب خلال اسابيع حيث يقوم الجسم طبيعيا بامتصاص الوريد المعالج. العلاج بالتصليب هو اجراء غير باضع يحتاج إلى عشر دقائق فقط للقيام به. وقت التعطيل فيه قليل بالمقارنة بجراحة الدوالي الباضعة. [13]

العلاج بالتصليب هو معيار مرجعي و يفضل على الليزر لعلاج الأورده العنكبوتية الكبيرة( توسع الشعيرات) و دوالي الساق الصغيرة. [14] بخلاف الليزر، وبالإضافة إلى وظيفته تعمل المادة المصلبة على غلق الأوردة المغذية الموجودة تحت الجلد والتي تؤدي إلى تكوين الأوردة العنكبوتية وبالتالي تمنع إعادة حدوثها بعد العلاج. يتم حقن عدد من الحقن من المادة المصلبة في سطح الوريد غير الطبيعي في الساق المصابة وبعد ذلك يتم ضغط الساق بالجوارب أو بعصابة تلبس عادة لمدة اسبوعين بعد العلاج. و يشجع المريض على المشي التدريجي خلال هذه الفترة، ومن الشائع أن يخضع المريض لجلستين علاجيتين على الأقل يفصل بينهما عدة اسابيع لتحسين مظهر أوردة الساق. من الممكن أن يتم العلاج بالتصليب باستخدام مصلبات رغوية دقيقة وبالاسترشاد بالموجات الفوق صوتية لعلاج الدوالي الكبيرة و يتضمن ذلك علاج الوريد الصافيني الكبير و الصغير.[15] بعد تهيئة خريطة الدوالي لساق المريض باستخدام الموجات الفوق صوتية، تحقن الأوردة مع التتبع خلال الحقن باستخدام الموجات الفوق صوتية، حيث يمكن رؤية المادة المصلبة خلال دخولها الى الوريد، كما يمكن اعطاء حقن اضافية ليتم علاج جميع الاوردة المصابة مع التتبع بالموجات الفوق صوتية للتأكد من اغلاق الأوردة المعالجة و لتحديد ما تبقى من الدوالي وعلاجها.

العلاج بالتصليب الرغوي

العلاج بالتصليب الرغوي [16] هو تقنية تتضمن حقن مادة تصلبية رغوية داخل الوعاء الدموي باستخدام زوج من الحقن أحدهما يحتوي على الماده المصلبة والأخر يحتوي على غاز ( عادة ما يكون هواء) .أما تعديل وايتلي - باتل على طريقة تيساري الأصليه حيث يستخدم فيها ثلاث محاقن كلها خاليه من السليكون [12] يتم فيها استخدام مادة تيتراديسيل كبريتات الصوديوم أو بوليدوكانول. يتم خلط المادة المصلبه مع هواء أو غاز فسيولوجي (ثاني اكسيد الكربون) داخل محقن او باستخدام مضخة ميكانيكية وهذا يعمل على زيادة مساحة سطح الدواء.

المادة المصلبة الرغوية أكثر فعالية من السائل في اجراء التصليب [17] ( يتم زيادة ثخن جدار الوعاء الدموي و بالتالي اغلاق جريان الدم داخله) حيث لا يختلط مع الدم داخل الوعاء وإنما يحل مكان الدم . وهذه الآلية تمنع تميع الدواء المصلب وبالتالي زيادة فعاليتها مما يجعل المادة الرغوية فعالة في الأوردة الكبيرة والطويلة. هذا و قد قام الخبراء في المادة المصلبة الرغوية بتهيئة رغوة كثيفة - تشبه معجون الاسنان- للحقن والذي أحدث ثورة في العلاج غير الجراحي للدوالي[18] وعلاج تشوهات الأوردة و من ضمنها متلازمة كليبل ترينونيه .

التقييم السريري

في دراسة قام بها كانتر و ثيبولت عام 1996 أظهرت نسبة نجاح 76% خلال24 شهر في علاج الموصل الصافيني الفخدي. والوريد الصافيني الكبير باستخدام محلول تيتراديسل كبريتات الصوديوم 3%. [2] بادبوري و بنفينيستي [3] وجدوا أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية كان فعالا في التحكم بالجريان الرجوعي داخل الوريد الصافيني الصغير . أما باريت و الرعيل وجدوا أن العلاج بالتصليب بمادة رغوية دقيقة و استخدام الموجات الفوق صوتية كان فعالا في علاج الدوالي بكل أحجامه مع نسبة عالية من رضى المرضى وتحسن في نوعية الحياة.[19]


في استعراض لمؤسسة كوكرين للأبحاث الطبية وُجد بأن الأدلة تدعم المكان الحالي للعلاج بالتصليب في الممارسة السريرية الحديثة. والتي عادة ما تكون محدودة بعلاج الدوالي المتكرر بعد الجراحة، والأوردة الخيطية [20] وفي استعراض ثاني لمؤسسة كوشرين أيضا قارن بين الجراحة والعلاج بالتصليب ، وجد أن العلاج بالتصليب له فوائد أكثر من الجراحة على المدى القريب أما الجراحة ففوائدها أكثر على المدى البعيد؛ العلاج بالتصليب كان أفضل من الجراحة من حيث النجاح،و معدل المضاعفات، والتكلفة بعد سنة واحدة أما الجراحة فكانت افضل بعد خمس سنوات. على الرغم من ذلك فإن الأدلة والأبحاث لم تكن ذات نوعية جيدة لذلك فان أبحاث أخرى في هذا المجال ما زالت مطلوبة.[21] أما في تقييم للتكنولوجيا الصحية وجد أن العلاج بالتصليب يعطي فوائد أقل من الجراحة ولكنه يعطي فوائد قليلة في علاج دوالي الأوردة بدون جريان رجوعي من الموصل الصافيني الفخذي والموصل الصافيني المأبضي. ولكنه لم يدرس الفوائد القريبة للجراحة والعلاج بالتصليب في الدوالي ذو الجريان الرجوعي الموصل..[22] أما في الاجتماع التوافقي الأوروبي حول العلاج بالتصليب الرغوي عام 2003 فقد استنتج أن العلاج بالتصليب الرغوي يسمح للممارس الخبير بعلاج أوردة كبيره تتضمن الجذع الصافيني .[23] وحاليا تم نشر نتائج الاجتماع التوافقي الاوروبي الثاني لعام 2006.[24]

المضاعفات

على الرغم من أن المضاعفات نادرة إلا أنها تتضمن خثرات الوريدية،اضطرابات بصرية، رد الفعل تحسسي.[25] التهاب وريدي خثاري، نخر جلدي، فرط التصبغ، احمرار منطقة العلاج.[26]

اذا تم حقن المادة الصلبة بطريقة جيدة داخل الوريد فلن يحدث ضرر للجلد المجاور لمكان الحقن ، لكن إذا تم الحقن خارج الوريد فسيحدث نخر بالانسجة وتندب.[27] على الرغم أن نخر الجلد نادرا ما يحدث لكنه إن حدث فمن الناحيه التجميليه قد يكون مخرب و يحتاج عدة أشهر ليلتأم، وهو نادر الحدوث عند تمييع كمية قليله من الماده الرغوية (<0.25 %)ولكنه يحدث عند استخدامها بتركيز عالي (3 %) . عند حقن المادة بالشرايين الصغيرة ( التفرعات الشريانية الصغيرة) يحدث تبيض بالجلد مكان الحقن. و من المضاعفات غيرالمتوقعة توسع الاوعية الدموية أو تكون أوعية حمراء صغيرة وعادة ما تحتاج الى إعادة العلاج بالتصليب أو الليزر.[28]

معظم المضاعفات تحدث نتيجة رد فعل التهابي شديد للمادة المستخدمة في التصليب وفي المنطقة المحيطة بمكان الحقن بالإضافة الى مضاعفات جهازية واللتي أصبحت الأن مفهومة بشكل اكبر و هذه المضاعفات تحدث عند انتقال المادة المصلبة من خلال الأوردة الى القلب والرئتين والدماغ. في تقرير حديث يعزو حدوث السكتة الى العلاج الرغوي. [29] على الرغم أن هذه المضاعفات تحدث في حالات حقن كميات كبيرة غير معتادة من المادة الرغوية وأظهر تقرير أحدث أن الفقاعات حتى من كميات قليلة من المادة الرغوبة إذا حُقنت في الوريد بسرعة قد تظهر في القلب و الدماغ والرئتين. أهميه هذا الأمر غير مفهومة بالكامل ودراسات كثيرة أظهرت أن العلاج بالتصليب آمن.[30] [31] كما أن العلاج بالتصليب موافق عليه بالكامل من مؤسسة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة الامريكية.


المراجع

  1. ^ أ ب William R. Finkelmeier, Sclerotherapy, Ch. 12, ACS Surgery: Principles & Practice, 2004, WebMD (hardcover book)
  2. ^ أ ب Kanter A, Thibault P (1996). "Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy". Dermatol Surg. ج. 22 ع. 7: 648–52. DOI:10.1016/1076-0512(96)00173-2. PMID:8680788.
  3. ^ أ ب Padbury A, Benveniste G L, Foam echosclerotherapy of the small saphenous vein, Australian and New Zealand Journal of Phlebology Vol 8, Number 1 (Dec 2004)
  4. ^ أ ب ت Goldman, M., Sclerotherapy Treatment of varicose and telangiectatic leg vein, Hardcover Text, 2nd Ed, 1995
  5. ^ أ ب ت Sharmi S, Cheatle T. Fegan's Compression Sclerotherapy of Varicose Veins, Hardcover Text, 2003.
  6. ^ أ ب ت Coppleson VM, The Treatment of Varicose Veins by Injection, Hardcover text,2nd Ed 1929.
  7. ^ Knight R.M, Vin F, Zygmut J.A, Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system. Phlebologie '89 Davy A, Stemmer R (eds), 1989. John Libbey Eurotext Ltd pp. 339-341.
  8. ^ Thibault P.K., Lewis W.A., recurrent varicose veins, Part 2: Injection of incompetent perforating veins using ultrasound guidance. J. Dermatol. Surg. Onc. 1992; 18: 895-900
  9. ^ Cabrera Garrido Jr, Cabrera Garcia-Olmeda Jr,Garcia-Olmedo Dominguez MA. Elargissment des limites de la schleotherapie: Nouveaux produits sclerosants. Phlebologie:1997;50:181-188
  10. ^ Monfreux A, Traitement sclerosant des trones saphen'nies et collaterales de gros calibre par le method MUS. Phlebologie 1997;50:351-353
  11. ^ Tessari L. Nouvelle technique d'obtention de la sclero-mousse, Phlebologie 1997; 53:129
  12. ^ أ ب Whiteley MS, Patel SB. (أكتوبر 2014). "Modified Tessari Tourbillon technique for making foam sclerotherapy with silicone-free syringes." Phlebology. اطلع عليه بتاريخ 2015-01-07.
  13. ^ "Articles - Sclerotherapy (Varicose Vein Treatment)". Novasans.com. اطلع عليه بتاريخ 2013-03-09.
  14. ^ Sadick N, Sorhaindo L, Laser Treatment of Telangiectatic and Reticular Veins, Ch 16, p157. The Vein Book / editor, John J. Bergan, 2007.
  15. ^ Paul Thibault, Sclerotherapy and Ultrasound-Guided Sclerotherapy, The Vein Book / editor, John J. Bergan, 2007
  16. ^ Ultrasound Guided Sclerotherapy http://youtube.com/watch?v=Lkl6btffR0A
  17. ^ Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S (2004). "Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency". Dermatol Surg. ج. 30 ع. 5: 718–22, discussion 722. DOI:10.1111/j.1524-4725.2004.30202.x. PMID:15099313.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  18. ^ Alessandro Frullini MD, FACP, Attilio Cavezzi MD (2002) Sclerosing Foam in the Treatment of Varicose Veins and Telangiectases: History and Analysis of Safety and Complications. Dermatologic Surgery 28 (1), 11–15
  19. ^ Barrett JM, Allen B, Ockelford A, Goldman MP (2004). "Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy treatment for varicose veins in a subgroup with diameters at the junction of 10 mm or greater compared with a subgroup of less than 10 mm". Dermatol Surg. ج. 30 ع. 11: 1386–90. DOI:10.1111/j.1524-4725.2004.30430.x. PMID:15522019.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  20. ^ Tisi PV, Beverley C, Rees A (2006). Tisi، Paul V (المحرر). "Injection sclerotherapy for varicose veins". Cochrane Database Syst Rev ع. 4: CD001732. DOI:10.1002/14651858.CD001732.pub2. PMID:17054141.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  21. ^ Rigby KA, Palfreyman SJ, Beverley C, Michaels JA (2004). Rigby، Kathryn A (المحرر). "Surgery versus sclerotherapy for the treatment of varicose veins". Cochrane Database Syst Rev ع. 4: CD004980. DOI:10.1002/14651858.CD004980. PMID:15495134.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  22. ^ Michaels JA، Campbell WB، Brazier JE، وآخرون (2006). "Randomised clinical trial, observational study and assessment of cost-effectiveness of the treatment of varicose veins (REACTIV trial)". Health Technol Assess. ج. 10 ع. 13: 1–196, iii–iv. DOI:10.3310/hta10130. PMID:16707070. This Health Technology Assessment monograph includes reviews of the epidemiology, assessment, and treatment of varicose veins, as well as a study on clinical and cost effectiveness of surgery and sclerotherapy
  23. ^ Breu FX, Guggenbichler S (2004). "European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee, Germany". Dermatol Surg. ج. 30 ع. 5: 709–17, discussion 717. DOI:10.1111/j.1524-4725.2004.30209.x. PMID:15099312.
  24. ^ Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC (2008). "Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany". Vasa. ج. 37 ع. 1: 90–5. DOI:10.1024/0301-1526.37.1.90. PMID:18512547.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  25. ^ Scurr JR, Fisher RK, Wallace SB (2007). "Anaphylaxis Following Foam Sclerotherapy: A Life Threatening Complication of Non Invasive Treatment For Varicose Veins". EJVES Extra. ج. 13 ع. 6: 87–89. DOI:10.1016/j.ejvsextra.2007.02.005.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  26. ^ "Sclerotherapy and Cosmetic Surgery in the Philippines, Interview with Dr. John Cenica at Jancen". Novasans.com. 19 سبتمبر 2011. اطلع عليه بتاريخ 2013-03-09.
  27. ^ Campbell B (2006). "Varicose veins and their management". BMJ. ج. 333 ع. 7562: 287–92. DOI:10.1136/bmj.333.7562.287. PMC:1526945. PMID:16888305.
  28. ^ [1] Medscape. William R. Finkelmeier, What's New in ACS Surgery: Sclerotherapy. ACS Surgery 2003. [free signup required]
  29. ^ Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanik G (2006). "Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy". J. Vasc. Surg. ج. 43 ع. 1: 162–4. DOI:10.1016/j.jvs.2005.09.032. PMID:16414404.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  30. ^ Morrison N and Neuhardt D L (2009). "Foam Sclerotherapy: cardiac and cerebral monitoring". Phlebology. ج. 24 ع. 6: 252–259. DOI:10.1258/phleb.2009.009051. PMID:19952381.
  31. ^ Myers K A and Roberts S (2009). "Evaluation of published reports of foam sclerotherapy". Phlebology. ج. 24 ع. 6: 275–280. DOI:10.1258/phleb.2009.009048. PMID:19952384.

اقرأ أيضاً


المراجع

قالب:مقالات مشروع 400 ألف مقالة

مجلوبة من «https://ar.wikipedia.org/w/index.php?title=المعالجة_بالتصليب&oldid=18095760»