عسر تصنّع البطين الأيمن المسبّب للانظميات

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
Arwikify.svg يرجى إعادة صياغة هذه المقالة باستخدام التنسيق العام لويكيبيديا، مثل إضافة الوصلات والتقسيم إلى الفقرات وأقسام بعناوين. (يناير 2014)
Wiki letter w.svg هذه المقالة يتيمة إذ لا تصل إليها مقالة أخرى. ساعد بإضافة وصلة إليها في مقالة متعلقة بها. (مايو_2012)

عسر تصنّع البطين الأيمن المسبّب للانظميات (بالإنكليزية Arrythmogenic right ventricular dysplasia) واختصاراً بالـARVD, كما ويدعى أيضاً باعتلال العضلة القلبية cardiomyopathy البطيني الأيمن المسبّب للانظميات, واختصاراً بالـARVC, كما ويمكن استخدام الاختصار التالي ARVD/C للدلالة على كلا التسميتين, وهو مرض قلبي موروث. ينجم الـARVD عن عيب جيني في أجزاء من العضلة القلبية والمسمّاة بجسيمات الوصل أو الديسموسومات desmosomes, وهي أجزاء على سطح خلايا العضلة القلبية مهمتها ربط الخلايا ببعضها. تتألف الديسموسومات من عدّة بروتينات, ويمكن للعديد من هذه البروتينات أن يصاب بطفرات مؤذية.

هذا المرض هو نمط من اعتلالات العضلة القلبية غير الإقفارية والتي تصيب البطين الأيمن بشكل رئيس. يتميّز بمناطق ناقصة الحركية تصيب الجدار الحر من البطين الأيمن, مع استبدال خلايا العضلة القلبية بخلايا ليفية شحمية fibrofatty, ترافقها اضطرابات نظم ناشئة عن البطين الأيمن.

يشاهد الـARVD بالترافق مع تقرّن الجلد الراحي الأخمصي المنتشر والشعر الصوفي, على اعتبار أن جيناتها قريبة من بعضها البعض, وتورّث غالباً معاً.

يعتبر الـARVC/D سبباً مهماً لاضطرابات النظم البطينية في الأطفال والبالغين الشباب. يشاهد بشكل خاص لدى الذكور, كما ويشاهد بتوزّع عائلي في 30 إلى 50% من حالاته.

جينياً[عدل]

يورّث المرض عادةً بصفة جسدية سائدة AD, وبتعبيرية مختلفة. أظهرت الدراسات الحديثة أن طفرات في الجينات المرمّزة لبروتينات الديسموسومات هي السبب الرئيس وراء تطوّر هذا المرض. ومؤخّراً, وجد أنه يمكن للطفرات في جين الديسمين desmin أن تسبب الـARVC. يعتبر الديسمن بروتين خيطي وسيط, مرتبط بالديسموسومات. يبلغ اختراق الطفرة 20 إلى 35% عموماً, وتعتبر أعلى كثيراً في إيطاليا. وقد تم تحديد سبع مواقع جينية تصاب بالطفرات في الـARVC.

نسبة الحدوث[عدل]

تقدّر نسبة حدوث الـARVD بحدود 1/10000 في الولايات المتحدة, بالرغم من أن بعض الدراسات أشارت إلى نسب قد تصل إلى 1/1000. مؤخّراً وجد أن مانسبته 1/200 من البشر هم حَمَلة لطفرات تؤهّب للـARVD. يعتبر هذا المرض مسؤولاً عن 17% من حالات الوفيات لدى الشباب. في إيطاليا, تقدّر نسبة حدوثه بـ40/10000, ماجعله السبب الرئيس للوفيات الناجمة عن الموت القلبي المفاجئ في الشباب.

التظاهرات السريرية[عدل]

يتظاهر حوالي 80% من مرضى الـARVD بالوهط (أو الإغماء) syncope أو بالموت القلبي المفاجئ. يتظاهر بقية المرضى بالخفقانات أو أعراض أخرى تعزى لتسرّع القلب (right ventricular outflow tract tachycardia (RVOT.

ترتبط الأعراض عادةً بالجهد. تتظاهر العلامات السريرية الأولى للمرض عادةً في سني المراهقة, وعلى العموم, يمكن أن تشاهد في الأطفال.

الآلية الإمراضية[عدل]

تعتبر الآلية الإمراضية للـARVD مجهولة إلى حد كبير. يبدو أن للتموّت الخلوي المبرمح Apoptosis دور كبير. كما ولم يعرف بعد سبب إصابة البطين الأبمن فقط. تبدأ العملية الإمراضية في المنطقة تحت النخاب subepicardial وتتطوّر باتجاه السطح الشغافي endocardial, مايقود إلى إصابة عابرة لكامل جدار العضلة القلبية (ربما تكون مسؤولة عن التوسّع الأمدمي للبطين الأيمن).

تشاهد التوسّعات الأمدمية في حوالي 50% من الجثث المشرّحة autopsy. تكون عادةً حجابية, قمّية, وقمعية (تعرف بمثلّث عسر التصنّع (the triangle of dysplasia). يصاب البطين الأيسر في حوالي 50-67% من الحالات. وفي حال إصابة البطين الأيسر هذا, والتي تحدث متأخّرة في سياق المرض, فإنها تشير إلى إنذار سيء.

هناك نمطان من الإصابة في الـARVD, ارتشاح شحمي وآخر ليفي شحمي.

الارتشاح الشحمي Fatty Infiltration

يكون الارتشاح الشحمي في البداية محدوداً للبطين الأيمن, وتتضمن الإصابة استبدالاً جزئياً أو كاملاً تقريباً لنسيج العضلة القلبية بنسيج شحمي بدون أن يكون هناك رقّة في الجدار. يصيب بشكل رئيس المناطق القمية والقمعية من البطين الأيمن. وتعف الإصابة عادةً عن البطين الأيسر والحاجز البطيني. لاتشاهد رشاحة التهابية ضمن الارتشاح الشحمي. هناك دلائل تشير إلى وجود تنكّس وموت في خلايا العضلة القلبية myocyte في 50% من حالات الارتشاح الشحمي.

الارتشاح الليفي الشحمي Fibrofatty Infiltration

ويتضمن استبدال خلايا العضلة القلبية بنسيج ليفي شحمي. مجهرياً, يشاهد التهاب عضلة قلبية في ثلثي الحالات, مع رشاحة التهابية (غالباً بالخلايا التائية) يعزى تليّف العضلة القلبية إلى الأذية والتموّت الخلوي المبرمج. مايقود إلى رقّة في جدار البطين الأيمن الحر (إلى أقل من 3مم), وتستبدل الخلايا القلبية بالنسيج الليفي الشحمي. المناطق المفضّلة للإصابة: RV inflow tract, الـRV outflow tract, وقمة الـRV. على العموم, قد يصاب الجدار الحر للبطين الأيسر في بعض الحالات. أما إصابة الحاجز البطيني فنادرة. وتميل المناطق المصابة إلى تشكيل أمهات الدم aneurysms.

اللانظميات البطينية[عدل]

تنشأ اللانظميات البطينية في الـARVD نموذجياً عم مرض البطين الأيمن. ويتراوح نمط اللانظميات من معقدات بطينية خدّيجة PVCs إلى تسرّع قلب بطيني VT إلى رجفان بطيني VF. لم يعرف بعد السبب المطلِق للانظميات القلبية إلا أنها تعزى ربما إلى النشاط المحرّض triggered activity أو لعود الدخول reentry.

تكون اللانظميات مرتبطة بالجهود, مايقترح ارتباطها بالكاتيكول أمينات. يكون للضربات البطينية عادةً انحراف محور أيمن. قد تشاهد عدة أنماط من التسرعات القلبية لدى نفس المريض, مايقترح وجود عدة بؤر مسببة للانظميات.

تعتبر الـRVOT أشيع VT في مرضى الـARVD. في هذه الحالة, يظهر الـEKG حصار فرع الحزمة الأيسر LBBB مع محور سفلي.

التشخيص[عدل]

يتضمن التشخيص التفريقي للتسرعات البطينية VT في الـARVD كلاً ممايلي:

  • أمراض القلب الخلقية:
    • رباعي فالو المعدّل
    • تشوّه أبشتاين Ebstein.
    • تشوّه أول Uhl.
    • عيب الحاجز الأذيني.
    • العود الوريدي الجزئي المعيب.
  • أمراض القلب المكتسبة:
    • داء الصمام مثلث الشرف
    • فرط التوتر الرئوي
    • الاحتشاء البطيني الأيمن
    • تسرّع القلب بفرع الحزمة bundle-branch re-entrant tachycardia
  • أمراض متفرقة:
    • pre-excited AV re-entry tachycardia
    • تسرّع القلب RVOT البدئي
    • الساركوئيد

الفحص السريري[عدل]

لوضع تشخيص الـARVD, ينبغي إجراء عدد من الفحوص السريرية, يما فيها الـEKG, إيكو القلب, التصوير الوعائي للبطين الأيمن, الـMRI القلبي, والفحص الجيني.

تخطيط القلب الكهربائي[عدل]

تشاهد اضطرابات تخطيط القلب الكهربائي ECG في 90% من مرضى الـARVD, وأشيع هذه الشذوذات هي: انقلاب موجة T في المسارات V1 إلى V3. على العموم, لايعتبر هذا الانقلاب نوعياً, ويمكن اعتباره نمطاً طبيعياً من حصار فرع الحزمة الأيمن RBBB, كما يشاهد في النساء والأطفال تحت 12 سنة.

كثيراً مايشاهد الـRBBB في مرضى الـARVD, ويعزى لتأخّر تفعيل البطين الأيمن, أكثر منه لشذوذات مستبطنة في فرع الحزمة الأيمن.

تشاهد موجة ابسيلون في 50% من مرضى الـARVD. وتعرف بأنها ثلم notch انتهائي في معقّد QRS. وتعزى لبطئ النقل داخل البطين.

الإيكو القلبي Echocardiography[عدل]

قد يكشف الإيكو القلبي عن بطين أيمن متضخّم وقليل الحركة hypokinetic مع رقة بشكل ورقي paper-thin في جدار البطين الأيمن. إن توسّع البطين الأيمن سيؤدي إلى توسّع حلقة الصمام مثلّث الشرف, مع قلس تالي في الصمام مثلّث الشرف. قد تشاهد حركات تناقضية في الحاجز البطيني.

الرنين المغناطيسي القلبي Cardiac MRI[عدل]

تشاهد التوضعات الشحمية في الجدار الحر للبطين الأيمن بصورة الرنين المغناطيسي القلبي. يكون الشحم عالي الكثافة في صور الـT1 weighted. بكل الأحوال, قد يكون من الصعب تمييز الشحم داخل العضلة القلبية والشحم في التأمور والذي يشاهد عادةً بالقرب من القلب. كما قد يكون من الصعب تمييز المنطقة تحت مثلث الشرف عن الثلم الأذيني البطيني, والذي يكون غنياً بالشحم.

يمكن للـMRI القلبي أن يظهر الرقّة الشديدة وانعدام الحركة akinesis في الجدار الحر للبطين الأيمن. بكل الأحوال, قد يكون الجدار الحر للبطين الأيمن الطبيعي بسماكة 3 مم, مايجعل من هذا الاستقصاء قليل الحساسية.

التصوير الوعائي للبطين الأيمن[عدل]

يعتبر هذا الاستقصاء المعيار الذهبي لتشخيص الـARVD. وتتضمن الموجودات المتوافقة مع الـARVD كلاً من انعدام حركة أو عسر حركة موضّع لمناطق القمع, القمة, وتحت الصمام مثلث الشرف من البطين الأيمن. يعتبر هذا الختبار حساساً بنسبة تصل لـ90%, على العموم, يعتبر مرتبطاً بالشخص المشاهد له.

خزعة البطين الأيمن[عدل]

تعتبر خزعة البطين الأيمن عبر الوريد عالية النوعية للـARVD, إلا أنها قليلة الحساسية. تتضمن الإيجابيات الكاذبة أمراضاً كالارتشاح الشحمي للبطين, كما في الكحولية المزمنة وحثل دوشين/بيكر العضلي.

تعتبر السلبيات الكاذبة شائعة, وتعزى عموماً إلى أن المرض يترقّى من التأمور إلى الشغاف (والخزعة تأتي من الشغاف) وبسبب أن طبيعة المرض مقطعية segmental.

تحتوي نتائج الخزعة المتوافقة مع الـARVD على أكثر من 3% شحم, أكثر من 40% نسيج ليفي, وأقل من 45% خلايا عضلة قلبية.

تشريح الجثة Autopsy[عدل]

تظهر كل المقاطع النسيجية المأخوذة من الجثث استبدالاً لكامل سماكة البطين الأيمن بالنسيج الشحمي أو النسيج الليفي الشحمي بما يتوافق مع الـARVD.

الفحص الجيني[عدل]

يعتبر الـARVD مرضاً موروثاً بطريقة جسدية سائدة وباختراق ضعيف. يكون لدى 40-50% من مرضى الـARVD طفرة في واحد من عدة جيناتمرمّزة للديسموسوم, مايساعد في تأكيد تشخيص الـARVD. وبما أن المرض AD فإن مرضى الـARVD من الأطفال لديهم فرصة 50% لوراثة الطفرة المسببة للمرض. وبمجرّد العثور على هذه الطفرة, ينبغي الحصول على فحص جيني لتمييز الأقارب ممن هم في خطر عال لتطوير هذا المرض من غيرهم. ويعتبر الفحص الجيني للـARVD متوفّر سريرياً.

المعايير التشخيصية[عدل]

لايوجد معيار مميّز واصم للمرض, ويبنى التشخيص على معايير كبرى وصغرى. ولوضع التشخيص, هناك حاجة لمعيارين كبيرين أو معيار كبير واثنين صغيرين أو أربعة معايير صغيرة.

المعايير الكبرى

  • قصور البطين الأيمن
    • توسّع شديد وتراجع في ejection fraction للبطين الأيمن مع عدم إصابة البطين الأيسر (أو إصابته إصابة خفيفة)
    • أمهات دم موضّعة في الـRV
    • توسّع مقطعي شديد في الـRV
  • صفات النسيج
    • استبدال النسيج العضلي القلبي بالنسيج الليفي الشحمي وذلك كم خلال خزعة شغاف العضلة القلبية
  • شذوذات الوصل
    • أمواج ابسيلون في V1 إلى V3
    • تطاول موضّع (أكثر من 110 ميلي ثانية) في الـQRS على المساري V1 إلى V3
  • قصة عائلية
    • مرض عائلي مثبت بتشريح الجثة أو بالجراحة.

المعايير الضغرى

  • قصور البطين الأيمن
    • توسّع عام في الـRV و/أو تناقص الـEF مع بطين أيسر طبيعي
    • توسّع مقطعي خفيف في الـRV
    • تناقص حركة مناطقية في الـRV
  • مميزات النسيج
  • شذوذات النقل
    • انقلاب الموجة T في المساري V2 و V3 في مريض أكبر من 12 سنة, وغياب الـRBBB
    • كمون متأخر بالـsignal averaged EKG
    • تسرّع بطيني بشكل LBBB
    • PVCs شائعة (أكثر من 1000 PVCs/24 ساعة)
  • قصة عائلية
    • قصة عائلية لموت مفاجئ قبل عمر 35 سنة
    • قصة عائلية للـARVD

القصة السريرية للمرض[عدل]