التهاب البلعوم العقدي

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
(بالتحويل من المكروب السبحى)
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
زراعة موجبة للبكتيريا العقدية مع إفرازات من اللوز في مريضة بعمر 16 سنة

بعض المسميات الأخرى لهذا المرض: التهاب اللوزتين بالعقديات (streptococcal tonsillitis) أو تقرح الحلق الناجم عن البكتيريا العقدية .(streptococcal sore throat) وهو التهاب البلعوم الناتج عن العدوى بالمجموعة A من البكتيريا العقيدية.[1] يعرف هذا المرض بالعامية ببكتيريا الحلق (strep throat) ويحدث هذا الالتهاب بسبب بكتيريا تسمى البكتيريا العقدية (streptococcus) والتي يعني المقطع الأول منها (strepto) أنها تعمل على شكل أزواج أو جماعات. يمكن أن تسبب هذه البكتيريا الالتهاب لكل من: الحلق (pharynx) واللوزتين (tonsils) والحنجرة في بعض الأحيان (larynx) . من أشهر الأعراض التي تظهر على الشخص المصاب بالتهاب الحلق بالعقديات هي الحرارة (fever) وتقرح الحلق (sore throat) وتضخم العقد اللمفاوية (lymph node enlargement). وينتشر التهاب الحلق بنسبة (15- 40%) بين الأطفال[2][3] وبنسبة (5- 15%) بين البالغين.[4] البكتيريا العقدية هي بكتيريا معدية تنتشر من خلال التلامس المباشر مع الشخص المصاب ويتم تشخيص الشخص المصاب من خلال أخذ مسحة من الحلق (throat culture) لتشخيص المريض، ولكن ليس هنالك داعي لإجراء ذلك في معظم الأحيان حيث يمكن وصف العلاج من خلال الأعراض الظاهرة على الشخص. في كثير من الأحيان نلجأ لإعطاء المريض مضادا حيويا (antibiotic) وذلك لمنع حدوث المضاعفات الناتجة عن هذا الالتهاب، كما يساعد هذا أيضا في سرعة الشفاء.[3] من المشكلات المحتمل حدوثها نتيجة التهاب الحلق بالعقديات هي حمى الروماتيزم(Rheumatic fever) (حمى الروماتيزم هي عبارة عن مرض التهابي يشمل كل من القلب والمفاصل والجلد والدماغ، إذ تحدث بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من حدوث التهاب الحلق بالعقديات. من أعراضها: الحرارة والألم في عدد من المفاصل والحركة اللا إرادية في العضلات. ومن أشهر أعراضها طفح بدون حكة ويسمى بالحمى الهامشية .(erythemamarginatum)

الأعراض والعلامات[عدل]

من أشهر الأعراض المصاحبة لالتهاب الحلق بالعقديات: تقرح في الحلق؛ حرارة تزيد عن 38ْ سليسيوس؛ قيح يخرج من اللوزتين (tonsillar exudates) وتضخم العقد اللمفاوية في الرقبة.[3] من الأعراض الأخرى: صداع، غثيان(nausea) ، قيء (vomiting)، ألم في البطن،[5] ألم في العضلات، [6] طفح جلدي قرمزي أو نمشات الحنك. وبالرغم من أن آخر عرض غير شائع لكنه دقيق.[3] تنتهي فترة الحضانة مع بداية ظهور أعراض (بكتيريا الحلق) والتي تظهر بعد يوم إلى ثلاث أيام بعد التلامس مع أحد المصابين.[3] إذا تواجد أي من هذه الأعراض: احمرار العينين، بحة (hoarseness)، سيلان أنفي، تقرح بالفم، فإن الالتهاب على الأغلب ليس بسبب العقديات. عدم وجود الحمى أيضا مؤشر إلى عدم وجود التهاب حلق بسبب العقديات.[4]

الأسباب[عدل]

يحدث التهاب الحلق بالعقديات بسبب نوع من أنواع العقديات تسمى بالعقديات الحالّة للدم من نوع بيتا (beta) وتنتمي للمجموعة .(group a beta-hemolytic streptococcus) A هنالك أنواع أخرى من البكتيريا التي من الممكن أن تسبب التهاب الحلق بالعقديات وهي العقديات الحالّة للدم من نوع بيتا (beta) التي لا تنتمي للمجموعة(non group a beta-hemolytic streptococcus) A ، وبعض الجراثيم المغزلية fusobacterium) ) [3][6]. تنتشر هذه الأنواع من البكتيريا المسببة لالتهاب الحلق بالعقديات جراء التلامس المباشر ويكثر ظهورها في الأماكن المزدحمة والمعسكرات والمدارس وتزداد نسبة انتقالها في هذه الأماكن.[6][7] تنتشر هذه البكتيريا أيضا في الأماكن الجافة والرطبة، لكن تلك المنتشرة في بيئة جافة مثل الغبار غير معدية. أما التي تتواجد في الأماكن الرطبة مثل فراشي الأسنان والأدوات المماثلة من الممكن أن تبقى لمدة خمسين يوما[6]. ومن النادر أن تتسبب الأطعمة الملوثة في تفشي المرض وانتشاره.[6] وجد أن 12% من الأطفال الذين لا يبدون أية أعراض أو علامات للمرض تتواجد عقيدات حالة للدم من نوع بيتا (GAS) في البلعوم لديهم [2] وبعد العلاج يبقى ما يقارب 15% يحملون البكتيريا.[8]

التشخيص[عدل]

هناك عدد من أنطمة القياس تساعد في عملية تشخيص المرضى، على الرغم من ذلك فإن استخدامها ما زال أمرا مثيرا للجدل وذلك لدقتها الغير كافية.[9] جدول المعايير المركزية المعدلة (modified Centor criteria) يتضمن خمس معايير تشير إلى احتمالية الإصابة بالبكتيريا.[3]

النقطة احتمالية وجود البكتيريا العقدية كيفية ضبطها
1 1 أو أقل <10% ليس بحاجة الى مضادات حيوية أو أخذ مسحة من الحلق
2 11–17% مضاد حيوي بناءً على نتيجة المسحة أو فحص ال RADT
3 28–35%
4 or 5 52% أخذ المضاد الحيوي Empiric

تعطى نقطة واحدة لكل معيار بناءً على:[3]

  • عدم وجود كحة (cough)
  • انتفاخ وألم نتيجة الللمس (tender) في العقد اللمفاوية الموجودة في الرقبة
  • ارتفاع درجة الحراة عن 38ْ سليسيوسية (100.4 ْ فهرنهايت)
  • قيح خارج من اللوزتين
  • إذا كان العمر أقل من 15 (نطرح نقطة في حال كان العمر أكبر من 44 عام)

الحصول على نقطة واحدة قد يعني أنه ليس هنالك داعي للعلاج أو أخذ مسحة من الحلق وزراعتها وقد يدل على الحاجة لإجراء المزيد من التحقيقات إذا تواجد عامل خطورة آخر كإصابة أحد أفراد العائلة بالمرض.[3] توصي جمعية الأمراض المعدية الأمريكية بعدم اللجوء إلى العلاج التجريبي و تعتبر استخدام المضادات الحيوية ملائما ً فقط بعد نتائج الفحوصات الإيجابية.[4] ليست هنالك حاجة لإجراء الإختبارات للأطفال دون سن الثالثة؛ وذلك لكون المجموعة A من البكتيريا العقيدية والحمى الروماتيزمية نادرة جدا ً في هذا العمر، إلا إذا كان لديهم أخ مصاب بالمرض.[4]

الفحص المخبري[عدل]

يتم الفحص المخبري عن طريق أخذ مسحة من الحلق (throat culture) ضمن معايير محددة [10] والتي من خلالها معرفة إذا ما كان هناك التهاب أم لا وتتراوح نسبة حساسية الفحص ما بين 90-95 %.[3] من الممكن الفحص عن الإصابة بهذا النوع من البكتيريا عبر الفحص السريع لاكتشاف مسبب المرض (rapid antigen detection testing) ولكن بالرغم من سرعة هذا الفحص إلا أن نسبة حساسيته أقل من من نتائج الزراعة بأخذ مسحة من الحلق (70%) لكن نسبة دقتهما متساوية إحصائيا ً 98%.[3] في بعض مناطق العالم حيث حمى الروماتيزم (rheumatic fever) غير شائعة، إن الفحص السريع للبكتيريا العقدية سلبي النتيجة كاف لاستبعاد المرض.[11] إذا كانت نتيجة فحص الRADT أو الزراعة تشير إلى أن هذا الشخص مصاب، وارتبط هذا بأعراض المرض، فهذا دليل قاطع على وجوده الحالات التي فيها يشك فيها التشخيص.[12] إن كانت النتيجة عند البالغين للفحص السريع لاكتشاف مسبب المرض سلبية فإن هذا دليل كافي لاستبعاد وجود المرض، أما عند الأطفال فإننا نعتمد على أخذ مسحة من الحلق للتأكد من وجود البكتيريا.[4] ينصح بعدم القيام بالفحص السريع لاكتشاف مسبب المرض بشكل روتيني للأشخاص الذين لا تظهر عليهم الأعراض وذلك لأن هناك نسبة من الأشخاص يحملون هذه البكتيريا في حلوقهم دون ظهور أي ضرر عليهم.[12]

التشخيص التفريقي[عدل]

شاهد أيضاً : التهاب الحلق الحاد بما أن أعراض التهاب الحلق الناجم عن البكتيريا العقدية تتداخل مع حالات أخرى، من الصعب إجراء التشخيص سريريا ً.[3] السعال والإفرازات الأنفية والإسهال والعيون الحمراء المثيرة للحكة بالإضافة إلى الحرارة والتهاب الحلق عبارة عن مؤشرات إضافية لوجود تقرحات الحلق الفيروسية عوضا عن تقرحات الحلق الناجمة عن البكتيريا العقدية.[3] إن وجود تضخم في العقد الليمفاوية بالإضافة إلى التهاب الحلق والحمى والتضخم اللوزي يمكن أن يحدث في عدوى داء وحيدات النوى.[13]

كيفية الوقاية من التهاب الحلق بالعقديات[عدل]

يمكننا اللجوء لإزالة اللوزتين (tonsillectomy) كطريقة وقائية في حالات التهاب الحلق المستمر إذا زاد عن ثلاث سنوات.[14] لكن فوائد إجراء ذلك قليلة وتقل حلقات حدوث الالتهاب مع مرور الوقت بشكل تدريجي بغض النظر عن التدابير المتخذة.[15][16] حدوث التهاب الحلق المتكرر والذي تشير الفحوصات فيه إلى وجود البكتيريا العقدية من الممكن أن يتواجد لدى الأشخاص الذين يعانون من التهاب حلق مزمن هم الأشخاص الذين يتعرضون لالتهاب الحلق الفيروسي بشكل مستمر.[4] أما بالنسبة للعلاج فإنه يعطى للأشخاص الذين تظهر عليهم الأعراض بشكل واضح، أما الأشخاص الذين لا تظهر عليهم الأعراض فإنه لا يوصى بإعطائهم العلاجات.[4] أما علاج الأشخاص الحاملين لهذا الالتهاب فلا يوصى به وذلك لأن خطر الإنتشار وحدوث المضاعفات ضعيف جدا.[4]

العلاج[عدل]

التهاب الحلق بالعقديات الغير خاضع للعلاج عادة ما يزول خلال بضعة أيام.[3] علاج التهاب الحلق بالعقديات من خلال المضادات الحيوية (antibiotic) يقلل من مدة المرض في الإصابات الحادة بما يقارب (16ساعة).[3] السبب الرئيسي للعلاج بالمضادات الحيوية هو التقليل من المضاعفات الناجمة عن الالتهاب الذي تسببه البكتيريا العقدية مثل حمى الروماتيزم وتكوّن الدمامل خلف البلعوم.[3] إذ تكون المضادات الحيوية فعالة في حالة إعطاءها خلال 9 أيام من بداية الأعراض.[17]

المسكنات[عدل]

مثل مضاد الالتهاب اللاستيرويدي (non steroidal anti inflammatory drugs) مثل الparacetamole وال acetaminophenوالتي تساعد بشكل فعال في ضبط الألم المرتبط بالتهاب الحلق.[18] كما يمكن أن نستخدم ال (lidocane)كمسكن.[19] بالرغم أن استخدام الستيرويد (steroid) يساعد على تخفيف الألم[17][20] لكنه لا يتم إعطاؤه بشكل روتيني.[4] أما الاّسبيرين (aspirin) فيعطى كمسكن للبالغين ولا ينصح به أبدا للأطفال وذلك لأنه يؤدي إلى مشاكل كثيرة عندهم منها متلازمة راي، [17] وهي عبارة عن مرض عصبي يتطور بشكل رئيسي عند الأطفال بعد تعرضهم لالتهاب حلق أو أي عدوى فيروسية أخرى ويمكن أن يؤدي إلى تجمع الدهون في الكبد وورم في الدماغ.

المضادات الحيوية[عدل]

المضاد الحيوي الذي يعد الخيار الأفضل في الولايات المتحدة في علاج التهاب الحلق بالعقديات هو البنسلين (penicillin V) وذلك بسبب استخدامه الآمن وتكلفته الجيدة وفعاليته [3]. أيضا من المضادات الحيوية المستخدمة ال (amoxillin)وهو العلاج المفضل في أوروبا.[21] أما الهند التي تعد نسبة حمى الروماتيزم فيها أعلى فإنهم يقومون بإعطاء ال (penzathine penicillin G) بالعضل وهو الخيار الأول لديهم.[17] المضاد الحيوي المناسب يقلل متوسط المدة المرضية التي تتراوح ما بين 3-5 أيام بما يقارب اليوم الواحد، كما يقلل من قابلية انتقال العدوى.[12] توصف المضادات الحيوية بدافع التقليل من المضاعفات التي يمكن حدوثها مثل حمى الروماتيزم وتكوّن الدمامل حول اللوزتين (peritonsillar abscess).[22] الموافقة على استخدام أنواع من المضادات الحيوية كعلاج يجب أن توازن عبر الأخذ بعين الاعتبار الأعراض الجانبية المحتمل حدوثها،[6] وإنه يقترح عدم إعطاء أية مضادات للميكروبات كعلاج للبالغين الأصحاء الذين لديهم آثار جانبية للأدوية.[22] إذا يتم وصف المضاد الحيوي للأشخاص المصابين بالتهاب الحلق بالعقديات بنسبة أكثر من المتوقع حسب انتشاره.[23] أما الأشخاص الذين توجد لديهم حساسية عالية من البنسلين يتم إعطاؤهمerythromycin ، أو أنواع أخرى من الmacrolides ، أو الclindamycin .[3][4] الأدوية من نوع الجيل الأول من ال cephalosporins يمكن أن تستخدم في الحساسيات الأقل خطورة.[3] و بعض الأدلة تدعم أن أدوية ال cephalosporins متفوقة على أدوية البنيسلين.[24][25] يمكن أن يؤدي التهاب الحلق بالعقديات إلى التهاب حاد في نيفرونات الكلية (acute glomerulonephritis) لكن استخدام المضادات الحيوية لا يقلل من حدوث هذا العرض الجانبي.[17]

توقعات سير المرض[عدل]

عادة ما تتحسن أعراض التهاب الحلق بغض النظر عن إن استخدم علاج أو لا خلال ثلاث الى خمس أيام، [12] العلاج بالمضادات الحيوية يقلل من المشكلات التي يمكن أن تحدث نتيجة الالتهاب ويقلل من احتمالية الانتقال، ويمكن للأطفال العودة للمدرسة بعد 24 ساعة من أخذ المضاد الحيوي.[3] المضاعفات المحتملة عند البالغين قليلة،[4] أما عند الأطفال فمن أهم المشكلات التي يمكن حدوثها هي حمى الروماتيزم، لكنها نادرة الحدوث في دول العالم المتطورة. أما في الهند وأفريقيا وجنوب الصحراء الكبرى وبعض المناطق في أستراليا فإنها السبب الرئيسي لأمراض القلب المكتسبة.[4] المضاعفات الممكن حدوثها نتيجة التهاب الحلق بالبكتيريا العقدية :

  • حمى الروماتيزم [5] Acute rheumatic fever
  • الحمى القرمزية [26] Scarlet fever
  • التهاب حاد في نيفرونات الكلية [27] Glomerulonephritis
  • التهاب في العقد اللمفاوية في الرقبة [4] Cervical lymphadenitis
  • متلازمة الصدمة السمية الناتجة عن العقيدات [26][28] Streptococcal toxic shock syndrome
  • متلازمة مسابقة بانداس [27] PANDAS syndrome
  • الخراج حول اللوز [27] Peritonsillar abscess
  • التهاب الخشاء [4] Mastoiditis

تكلفة المرض في الولايات المتحدة بالنسبة للأطفال تقارب 350 ميلون دولار.[4]

انتشار المرض[عدل]

يشخص 11 مليون شخص سنويا في الولايات المتحدة بالتهاب البلعوم، الفئة الأوسع التي يقع فيها التهاب البلعوم بالعقديات. وينتشر التهاب البلعوم بالعقديات بنسبة 15-40% بين الأطفال [2][3] وبنسبة 5-15% بين البالغين.[2][3] وغالبا ً ما تحدث هذه الحالات في أواخر الشتاء والربيع الباكر.[3]

المراجع[عدل]

  1. ^ streptococcal pharyngitis في معجم دورلاند الطبي
  2. ^ أ ب ت ث Shaikh N, Leonard E, Martin JM (September 2010). "Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis". Pediatrics 126 (3): e557–64. doi:10.1542/peds.2009-2648. PMID 20696723. 
  3. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م Choby BA (March 2009). "Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis". Am Fam Physician 79 (5): 383–90. PMID 19275067. 
  4. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض Shulman، ST؛ Bisno, AL؛ Clegg, HW؛ Gerber, MA؛ Kaplan, EL؛ Lee, G؛ Martin, JM؛ Van Beneden, C (Sep 9, 2012). "Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America.". Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 55 (10): e86–102. doi:10.1093/cid/cis629. PMID 22965026. 
  5. ^ أ ب Brook I, Dohar JE (December 2006). "Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children". J Fam Pract 55 (12): S1–11; quiz S12. PMID 17137534. 
  6. ^ أ ب ت ث ج ح Hayes CS, Williamson H (April 2001). "Management of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis". Am Fam Physician 63 (8): 1557–64. PMID 11327431. 
  7. ^ Lindbaek M, Høiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P (2004). "Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household". Scand J Prim Health Care 22 (4): 239–43. doi:10.1080/02813430410006729. PMID 15765640. 
  8. ^ Rakel، edited by Robert E. Rakel, David P. Textbook of family medicine (الطبعة 8th). Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders. صفحة 331. ISBN 9781437711608. 
  9. ^ Cohen، JF؛ Cohen، R؛ Levy، C؛ Thollot، F؛ Benani، M؛ Bidet، P؛ Chalumeau، M (6 January 2015). "Selective testing strategies for diagnosing group A streptococcal infection in children with pharyngitis: a systematic review and prospective multicentre external validation study.". CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 187 (1): 23–32. doi:10.1503/cmaj.140772. PMID 25487666. 
  10. ^ Smith, Ellen Reid؛ Kahan, Scott؛ Miller, Redonda G. (2008). In A Page Signs & Symptoms. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. صفحة 312. ISBN 0-7817-7043-2. 
  11. ^ Lean، WL؛ Arnup، S؛ Danchin، M؛ Steer، AC (October 2014). "Rapid diagnostic tests for group A streptococcal pharyngitis: a meta-analysis.". Pediatrics 134 (4): 771–81. doi:10.1542/peds.2014-1094. PMID 25201792. 
  12. ^ أ ب ت ث Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH (July 2002). "Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America". Clin. Infect. Dis. 35 (2): 113–25. doi:10.1086/340949. PMID 12087516. 
  13. ^ Ebell MH (2004). "Epstein-Barr virus infectious mononucleosis". Am Fam Physician 70 (7): 1279–87. PMID 15508538. 
  14. ^ Johnson BC, Alvi A (March 2003). "Cost-effective workup for tonsillitis. Testing, treatment, and potential complications". Postgrad Med 113 (3): 115–8, 121. doi:10.3810/pgm.2003.03.1391. PMID 12647478. 
  15. ^ van Staaij، BK؛ van den Akker, EH; van der Heijden, GJ; Schilder, AG; Hoes, AW (January 2005). "Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based?". Archives of Disease in Childhood 90 (1): 19–25. doi:10.1136/adc.2003.047530. PMC 1720065. PMID 15613505. 
  16. ^ Burton، MJ؛ Glasziou, PP (Jan 21, 2009). "Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis.". Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD001802. doi:10.1002/14651858.CD001802.pub2. PMID 19160201. 
  17. ^ أ ب ت ث ج Baltimore RS (February 2010). "Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis". Curr. Opin. Pediatr. 22 (1): 77–82. doi:10.1097/MOP.0b013e32833502e7. PMID 19996970. 
  18. ^ Thomas M, Del Mar C, Glasziou P (October 2000). "How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat?". Br J Gen Pract 50 (459): 817–20. PMC 1313826. PMID 11127175. 
  19. ^ "Generic Name: Lidocaine Viscous (Xylocaine Viscous) side effects, medical uses, and drug interactions". MedicineNet.com. اطلع عليه بتاريخ 2010-05-07. 
  20. ^ Wing، A؛ Villa-Roel, C؛ Yeh, B؛ Eskin, B؛ Buckingham, J؛ Rowe, BH (May 2010). "Effectiveness of corticosteroid treatment in acute pharyngitis: a systematic review of the literature.". Academic Emergency Medicine 17 (5): 476–83. doi:10.1111/j.1553-2712.2010.00723.x. PMID 20536799. 
  21. ^ Bonsignori F, Chiappini E, De Martino M (2010). "The infections of the upper respiratory tract in children". Int J Immunopathol Pharmacol 23 (1 Suppl): 16–9. PMID 20152073. 
  22. ^ أ ب Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR (March 2001). "Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults". Ann Intern Med 134 (6): 506–8. doi:10.7326/0003-4819-134-6-200103200-00018. PMID 11255529. 
  23. ^ Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA (November 2005). "Antibiotic treatment of children with sore throat". J Am Med Assoc 294 (18): 2315–22. doi:10.1001/jama.294.18.2315. PMID 16278359. 
  24. ^ Pichichero، M؛ Casey, J (June 2006). "Comparison of European and U.S. results for cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis.". European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 25 (6): 354–64. doi:10.1007/s10096-006-0154-7. PMID 16767482. 
  25. ^ Casey، JR؛ Pichichero, ME (March 2007). "The evidence base for cephalosporin superiority over penicillin in streptococcal pharyngitis.". Diagnostic microbiology and infectious disease 57 (3 Suppl): 39S–45S. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2006.12.020. PMID 17292576. 
  26. ^ أ ب "UpToDate Inc.". 
  27. ^ أ ب ت Hahn RG, Knox LM, Forman TA (May 2005). "Evaluation of poststreptococcal illness". Am Fam Physician 71 (10): 1949–54. PMID 15926411. 
  28. ^ "Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A". N. Engl. J. Med. 321 (1): 1–7. July 1989. doi:10.1056/NEJM198907063210101. PMID 2659990. 

وصلات إضافية[عدل]