فرفرية نقص الصفيحات التخثرية

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى التنقل اذهب إلى البحث
الفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية
توريث الفرفرية قليلة الصفيحات التخثرية بطريقة جسدية متنحية[1][2]
توريث الفرفرية قليلة الصفيحات التخثرية بطريقة جسدية متنحية[1][2]

تسميات أخرى متلازمة موسكوفيتش[3]
معلومات عامة
الاختصاص علم الدم  تعديل قيمة خاصية التخصص الطبي (P1995) في ويكي بيانات
من أنواع أهبة التخثر،  وفرفرية قليلة الصفيحات  تعديل قيمة خاصية صنف فرعي من (P279) في ويكي بيانات
الإدارة
أدوية

فُرْفُرِيَّةُ نَقْصِ الصَّفِيحاتِ التَخَثُّرِيَّة أو الفُرْفُرِيَّةُ القَليلَةُ الصُّفَيحاتِ الخُثارِيَّة (بالإنجليزية: Thrombotic thrombocytopenic purpura، واختصارًا: TTP) هي اضطراب نادر في نظام تخثر الدم، يتسبب في تكوين جلطات مِجهرية ممتدة في الأوعية الدموية الصغيرة في جميع أنحاء الجسم،[4][5] مما يؤدي إلى انخفاض عدد الصفائح الدموية. يمكن أن تتسبب هذه الجلطات الدموية الصغيرة في إتلاف العديد من الأعضاء مثل الكلى والقلب والدماغ والجهاز العصبي. في حقبة ما قبل اكتشاف العلاج (تغيير البلازما)، كان معدل الوفيات حوالي 95 ٪. لكن مع العلاج، انخفض هذا المعدل إلى 10 ٪ في ستة أشهر. ونظرًا لأن المرض ينتج عن الأجسام المضادة التي تعمل على تنشيط نظام المناعة لتثبيط إنزيم ADAMTS13، يمكن أيضًا استخدام العوامل التي تثبط الجهاز المناعي مثل القشرانيات السكرية أو ريتوكسيماب أو سيكلوفوسفاميد أو فينكريستين أو سيكلوسبورين، إذا كان الانتكاس أو التكرار يتبع تبديل البلازما.[6] لا يتم نقل الصفائح الدموية إلا إذا كان المريض يعاني من نزيف مهدد للحياة، لأن الصفائح الدموية التي يتم نقلها سوف تُستهلك بسرعة من خلال تكوين الجلطات.

تنشأ معظم الحالات من تثبيط تكاثف الأجسام المضادة لإنزيم ADAMTS13، وهو بروتياز فِلِزِّي مسؤول عن تشتيت العديد من متعددات القُسَيمات لعامل فون فيليبرانت إلى وحدات أصغر. ويُزيد ذلك التصاق الصفائح الدموية إلى مناطق إصابة البطانة خاصةً عندما تلتقي الشرايين والشعيرات الدموية، وهذا بدوره يؤدي إلى تكوين جلطات صغيرة. عندما تستخدم الصفائح في تكوين الجلطات الدموية، يؤدي ذلك إلى انخفاض في عدد الصفائح الدموية المنتشرة مما قد يتسبب في حدوث نزيف يهدد الحياة. السبب غير معروف بالنسبة لمعظم المرضى، لكنه يمكن أن يرتبط ببعض الأدوية وأمراض المناعة الذاتية مثل فيروس نقص المناعة البشرية والذئبة وأيضًا الحمل.

هناك شكل نادر من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية وهو الموروث، تنتج من جين متنحي جسدي مقهور مما يؤدي إلى اختلال وظيفي للإنزيم ADAMTS13 منذ وقت الولادة،[7] ويؤدي ذلك إلى استمرار وجود متعددات قسيمات كبيرة وهذا بدوره يشكل الجلطة الدموية (جلطات الصفيحات الصغيرة).

تخضع خلايا الدم الحمراء التي تمر بالجلطات المِجهريّة إلى تدمير أغشيتها فتتتمزق خلايا الدم الحمراء في الأوعية الدموية، فينتج فقر الدم وتتكون الفصيمة الكروية. إن وجود هذه الجلطات الدموية في الأوعية الدموية الصغيرة يقلل من تدفق الدم إلى الأعضاء مما يؤدي إلى الإصابة الخلوية وتلف الأعضاء. ويعتمد العلاج الحالي على فِصادة البلازما لتقليل الأجسام المضادة المتداولة ضد ADAMTS13 وتجديد مستويات الدم من الإنزيم.

العلامات والأعراض[عدل]

قد تكون علامات وأعراض الفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية في البداية دقيقة وغير محددة. فيعاني كثير من الناس من إعياء شبيه بالإنفلونزا أو الإسهال. الأعراض العصبية شائعة جدًا وتختلف اختلافًا كبيرًا في شدتها. تشمل الأعراض التي يتم الإبلاغ عنها بشكل متكرر الشعور بالتعب الشديد والصداع. يمكن أيضًا حدوث نوبات تشنجية وأعراض مشابهة لتلك التي تحدث من السكتة الدماغية.[8]

مع تقدم المرض، تتشكل جلطات الدم داخل الأوعية الدموية الصغيرة (الجُمْلَةُ الوِعائِيَّةُ المِجْهَرِيَّة)، وتُستَهلك الصفائح الدموية (خلايا التجلط). ونتيجة لذلك يمكن أن تحدث الكدمات أو نادراً نزيف. والموقع الأكثر شيوعا للنزيف هو من الأنف أو اللثة.

تشمل الأعراض التقليدية للمرض خمس علامات طبية تدعم بشكل كلاسيكي التشخيص السريري له على الرغم أنه من غير المعتاد أن يقدم المرضى بجميع الأعراض الخمسة. وهي:

  • تغييرات في الحالة العقلية
  • انخفاض وظائف الكلى

وعند الفحص يظهر ارتفاع ضغط الدم.[9]

الأسباب[عدل]

كما هو الحال مع أنواع فقر الدم الانحلالي الأخرى، تحدث بسبب التجميع التلقائي للصفيحات وتفعيل تجلط الدم في الأوعية الدموية الصغيرة. تُستهلك الصفائح الدموية في عملية التجميع وتربط عامل فون ويل براند. وتشكل هذه الصفيحات الدموية الصغيرة جلطات الدم الصغيرة التي تدور في الأوعية الدموية وتسبب تمزق خلايا الدم الحمراء.

إن أفضل سببين لفهم فرفرية نقص الصفيحات التخثرية هما المناعة الذاتية والنقص الموروث لإنزيم ADAMTS13، بينمنا غالبية الحالات المتبقية ثانوية لبعض العوامل الأخرى.

المناعة الذاتية[عدل]

كانت تُعرَف الفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية بأنها مجهولة السبب ولكن في عام 1998 تبين أن معظم الحالات كانت ناجمة عن تثبيط إنزيم ADAMTS13 بواسطة الأجسام المضادة. تُصنف هذه الحالات الآن على أنها مرض مناعي ذاتي.[10][11][12]

ADAMTS13 عبارة عن بروتين فِلِزِّي مسؤول عن انهيار عامل فون ويلبراند، وهو بروتين يربط الصفائح الدموية وجلطات الدم وجدار الأوعية الدموية في عملية تخثر الدم. ومن ثَمَّ فبدون الانقسام المناسب لعامل فون ويلبراند بواسطة ADAMTS13، يحدث تجلط الدم بمعدل أعلى خاصةً في الأوعية الدموية الدقيقة.

الوراثية[عدل]

قد تكون الحالة أيضا خِلقية، بسبب طفرات في جين ADAMTS13. يسمى هذا الشكل الوراثي لفرفرية نقص الصفيحات التخثرية بمتلازمة شولمان.[13][14][15]

الثانوية[عدل]

يتم تشخيص فرفرية نقص الصفيحات التخثرية الثانوية عندما يذكر سجل المريض إحدى الميزات المعروفة المرتبطة بها. وهي تضم حوالي 40٪ من جميع الحالات. العوامل المؤهبة هي:

آلية فرفرية نقص الصفائح التخثرية الثانوية غير مفهومة بشكل جيد لأن نشاط ADAMTS13 ليس منخفضًا مثلما الحال في تلك مجهولة السبب. وقد تتضمن المسببات المحتملة في بعض الحالات الضرر الغشائي.[16]

التشخيص[عدل]

التشخيص التفريقي[عدل]

تتميز فرفرية نقص الصفيحات التخثرية بتشكيل جلطات الدم في الأوعية الدموية الصغيرة في جميع أنحاء الجسم، والتي يمكن أن تؤدي إلى فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات. هذه الميزة مشتركة بين متلازمتين، متلازمة انحلال الدم اليوريمية ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية غير النمطية.[17] وبالتالي فإن التشخيص التفريقي لهذه الأمراض أمر ضروري. قد يكون واحد أو أكثر من الأعراض التالية موجودًا في كل من هذه الأمراض: أعراض عصبية (الارتباك [18][19]واختلاجات دماغية وتشنجات[20]) وضعف الكلى[21] (ارتفاع الكرياتينين[22] وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ويكون تحليل البول غير طبيعي[23]) والأعراض المعوية (مثل الإسهال[24] والغثيان/القيء وآلام البطن والتهاب المعدة والأمعاء).

العلاج[عدل]

بسبب ارتفاع معدل الوفيات من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية غير المُعالَجة، يتم إجراء تشخيص افتراضي لها حتى عندما يوجد فقط فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات. منذ أوائل التسعينات، أصبحت فصادة البلازما هي العلاج المفضل.[25][26] يكون ذلك عن طريق إزالة بلازما دم المريض واستبدالها بالبلازما المانحة (البلازما الجديدة المجمدة)؛ يجب تكرار الإجراء يوميا للقضاء على المٌثبِّط وتخفيف الأعراض. إذا لم تتوفر عملية فصادة البلازما، يمكن ضخ البلازما الجديدة المتجمدة، ولكن الحجم الذي يمكن إعطائه بأمان يصبح محدودًا بسبب خطر الحمل الزائد للسائل،[27] وضخ البلازما ليس مفيدًا مثل تبادل البلازما. عادةً ما يتم إعطاء الكورتيزون (بريدنيزون أو بريدنيزولون)، يمكن استخدام ريتوكسيماب، وهو ضِدُّ وحيد النسيلة يستهدف جزيء CD20 على الخلايا الليمفاوية B. يُعتقد أن هذا يقتل الخلايا البائية وبالتالي يقلل من إنتاج المُثبِّط. يُوصَى أكثر بريتوكسيماب إذا لم يستجب المرض إلى الستيرويدات القشرية وفصادة البلازما.

يتلقى معظم المرضى الذين يعانون من صفيحة نقص الصفيحات التخثرية المقاومة للعلاج أو الارتدادية علاجًا مناعيًا إضافيًا، مثل: فينكريستين أو سيكلوفوسفاميد أو استئصال الطحال أو مزيج من ما سبق.

يتلقى الأطفال المصابون بمتلازمة شولمان البلازما الاتقائية كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع؛ يحافظ هذا على مستويات ملائمة من أداء ADAMTS13.[28]

تُستخدم قياسات مستويات الدم من نازعة الهيدروجين والصفائح الدموية والكريات المتفلجة لمراقبة تطور المرض أو الشفاء. ويمكن قياس مستويات نشاط ومثبطات ADAMTS13 أثناء المتابعة.

تقدُّم المرض[عدل]

معدل الوفيات حوالي 95٪ للحالات غير المُعالَجة، ولكن التشخيص مؤاتٍ بشكل معقول (معدل البقاء على قيد الحياة 80-90٪) للمرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية مجهولة السبب الذين تم تشخيصهم وعلاجهم مبكراً باستخدام فصادة البلازما.[29]

معدل الانتشار[عدل]

نسبة حدوث فرفرية نقص الصفيحات التخثرية حوالي 4-5 حالات لكل مليون شخص في السنة.[30] ويحدث النوع مجهول السبب كثيرًا في النساء والأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي، ويحدث النوع الثانوي لاضطرابات المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمامية الجهازية بشكل أكثر تواترًا في الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي.[31] شكلت النساء الحوامل والنساء في فترة ما بعد الولادة نسبة ملحوظة (12-31٪) من الحالات في بعض الدراسات؛ إذ تؤثر فرفرية نقص الصفيحات التخثرية على واحدة من بين كل 25000 حالة حمل.[32]

التاريخ[عدل]

وُصِف في البداية بواسطة الطبيب إيلي موسكوفيتز في مستشفى في مدينة نيويورك عام 1925. وأرجَعَ موسكوفيتز المرض (بشكل غير صحيح) إلى سبب سام. وأشار موشكوفيتش إلى أن مريضه، فتاة في السادسة عشرة من العمر، كانت تعاني من فقر الدم وفرفرية وبيلة دموية مجهرية وفي تشريح الجثة: جلطات منتشرة في الأوعية الدموية الدقيقة.[33] في عام 1966، أدى استعراض 16 حالة جديدة و 255 حالة تم الإبلاغ عنها سابقًا إلى صياغة الخلاصة الكلاسيكية للأعراض والنتائج (أي نقص الصفيحات وفقر الدم الانحلالي الدقيق والأعراض العصبية والفشل الكلوي والحمى)؛ في هذه السلسلة تم العثور على معدلات وفيات عالية جدا (90٪).[34]

أشارت الدراسات اللاحقة أن بلازما الدم كانت فعالة للغاية في تحسين المرض.[35]

في عام 1982، تم ربط المرض مع عامل فون ويلبراند غير الطبيعي. وتم التعرف على وجود بروتياز ناقص لدى الأشخاص المصابين في عام 1998. وتم تحديد موقع ADAMTS13 داخل الجينوم البشري في عام 2001.[36]

مراجع[عدل]

  1. ^ "OMIM Entry - # 274150 - THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA, CONGENITAL; TTP". www.omim.org (باللغة الإنجليزية). مؤرشف من الأصل في 6 مايو 2017. اطلع عليه بتاريخ 23 أكتوبر 2017. 
  2. ^ RESERVED، INSERM US14 -- ALL RIGHTS. "Orphanet: Thrombotic thrombocytopenic purpura". www.orpha.net (باللغة الإنجليزية). مؤرشف من الأصل في 22 نوفمبر 2017. اطلع عليه بتاريخ 23 أكتوبر 2017. 
  3. ^ James, William D.؛ Berger، Timothy G. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. صفحة 822. ISBN 0-7216-2921-0. 
  4. ^ "Thrombotic thrombocytopenic purpura". Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. Philadelphia, PA: Saunders. 2007. 
  5. ^ Moake JL (2002). "Thrombotic microangiopathies". N. Engl. J. Med. 347 (8): 589–600. PMID 12192020. doi:10.1056/NEJMra020528. 
  6. ^ George JN (May 2006). "Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura". N. Engl. J. Med. 354 (18): 1927–35. PMID 16672704. doi:10.1056/NEJMcp053024. 
  7. ^ Moake JL (2004). "von Willebrand factor, ADAMTS-13, and thrombotic thrombocytopenic purpura". Semin. Hematol. 41 (1): 4–14. PMID 14727254. doi:10.1053/j.seminhematol.2003.10.003. 
  8. ^ Shatzel، JJ؛ Taylor، JA (March 2017). "Syndromes of Thrombotic Microangiopathy". The Medical Clinics of North America (Review). 101 (2): 395–415. PMID 28189178. doi:10.1016/j.mcna.2016.09.010. 
  9. ^ Allford S، Machin S (2005). "Thrombotic thrombocytopenic purpura". NetDoctor.co.uk. مؤرشف من الأصل في 18 سبتمبر 2015. 
  10. ^ Moake JL (1998). "Moschcowitz, multimers, and metalloprotease". N. Engl. J. Med. 339 (22): 1629–31. PMID 9828253. doi:10.1056/NEJM199811263392210. 
  11. ^ Furlan M، Robles R، Galbusera M، وآخرون. (1998). "von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome". N. Engl. J. Med. 339 (22): 1578–84. PMID 9828245. doi:10.1056/NEJM199811263392202. 
  12. ^ Tsai HM، Lian EC (1998). "Antibodies to von Willebrand factor–cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura". N. Engl. J. Med. 339 (22): 1585–94. PMC 3159001Freely accessible. PMID 9828246. doi:10.1056/NEJM199811263392203. 
  13. ^ Schulman I، Pierce M، Lukens A، Currimbhoy Z (July 1960). "Studies on thrombopoiesis. I. A factor in normal human plasma required for platelet production; chronic thrombocytopenia due to its deficiency" (PDF). Blood. 16 (1): 943–57. PMID 14443744. 
  14. ^ Upshaw JD (June 1978). "Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia". N. Engl. J. Med. 298 (24): 1350–2. PMID 651994. doi:10.1056/NEJM197806152982407. 
  15. ^ Levy GG، Nichols WC، Lian EC، Foroud T، McClintick JN، McGee BM، Yang AY، Siemieniak DR، Stark KR، Gruppo R، Sarode R، Shurin SB، Chandrasekaran V، Stabler SP، Sabio H، Bouhassira EE، Upshaw JD، Ginsburg D، Tsai HM، وآخرون. (October 2001). "Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura". Nature. 413 (6855): 488–494. PMID 11586351. doi:10.1038/35097008. 
  16. ^ van Mourik JA، Boertjes R، Huisveld IA، وآخرون. (July 1999). "von Willebrand factor propeptide in vascular disorders: A tool to distinguish between acute and chronic endothelial cell perturbation". Blood. 94 (1): 179–85. PMID 10381511. 
  17. ^ George JN (November 2010). "How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010". Blood. 116 (20): 4060–9. PMID 20686117. doi:10.1182/blood-2010-07-271445. 
  18. ^ Noris M، Caprioli J، Bresin E، وآخرون. (October 2010). "Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype". Clin J Am Soc Nephrol. 5 (10): 1844–59. PMC 2974386Freely accessible. PMID 20595690. doi:10.2215/CJN.02210310. 
  19. ^ Neuhaus TJ، Calonder S، Leumann EP (June 1997). "Heterogeneity of atypical haemolytic uraemic syndromes". Arch. Dis. Child. 76 (6): 518–21. PMC 1717216Freely accessible. PMID 9245850. doi:10.1136/adc.76.6.518. 
  20. ^ Dragon-Durey MA، Sethi SK، Bagga A، وآخرون. (December 2010). "Clinical features of anti-factor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome". J. Am. Soc. Nephrol. 21 (12): 2180–7. PMC 3014031Freely accessible. PMID 21051740. doi:10.1681/ASN.2010030315. 
  21. ^ Caprioli J، Noris M، Brioschi S، وآخرون. (August 2006). "Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH, and IF mutations on clinical presentation, response to treatment, and outcome". Blood. 108 (4): 1267–79. PMC 1895874Freely accessible. PMID 16621965. doi:10.1182/blood-2005-10-007252. 
  22. ^ Ariceta G، Besbas N، Johnson S، وآخرون. (April 2009). "Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome". Pediatr. Nephrol. 24 (4): 687–96. PMID 18800230. doi:10.1007/s00467-008-0964-1. 
  23. ^ Al-Akash SI، Almond PS، Savell VH، Gharaybeh SI، Hogue C (April 2011). "Eculizumab induces long-term remission in recurrent post-transplant HUS associated with C3 gene mutation". Pediatr. Nephrol. 26 (4): 613–9. PMID 21125405. doi:10.1007/s00467-010-1708-6. 
  24. ^ Zuber J، Le Quintrec M، Sberro-Soussan R، Loirat C، Frémeaux-Bacchi V، Legendre C (January 2011). "New insights into postrenal transplant hemolytic uremic syndrome". Nat Rev Nephrol. 7 (1): 23–35. PMID 21102542. doi:10.1038/nrneph.2010.155. 
  25. ^ Michael، M؛ Elliott، EJ؛ Ridley، GF؛ Hodson، EM؛ Craig، JC (21 January 2009). "Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura.". The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003595. PMID 19160220. doi:10.1002/14651858.CD003595.pub2. 
  26. ^ Lim W، Vesely SK، George JN (5 March 2015). "The role of rituximab in the management of patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura". Blood. 125 (10): 1526–31. PMC 4351502Freely accessible. PMID 25573992. doi:10.1182/blood-2014-10-559211. 
  27. ^ Allford SL، Hunt BJ، Rose P، Machin SJ (February 2003). "Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias". Br. J. Haematol. 120 (4): 556–73. PMID 12588343. doi:10.1046/j.1365-2141.2003.04049.x. 
  28. ^ Loirat، C؛ Girma، JP؛ Desconclois، C؛ Coppo، P؛ Veyradier، A (January 2009). "Thrombotic thrombocytopenic purpura related to severe ADAMTS13 deficiency in children.". Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 24 (1): 19–29. PMID 18574602. doi:10.1007/s00467-008-0863-5. 
  29. ^ Tsai، Han-Mou (February 2006). "Current Concepts in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura". Annual Review of Medicine. Annual Reviews. 57: 419–436. PMC 2426955Freely accessible. PMID 16409158. doi:10.1146/annurev.med.57.061804.084505. 
  30. ^ Terrell DR، Williams LA، Vesely SK، Lämmle B، Hovinga JA، George JN (July 2005). "The incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: all patients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS-13 deficiency". J. Thromb. Haemost. 3 (7): 1432–6. PMID 15978100. doi:10.1111/j.1538-7836.2005.01436.x. 
  31. ^ Terrell DR، Vesely SK، Kremer Hovinga JA، Lämmle B، George JN (November 2010). "Different disparities of gender and race among the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic-uremic syndromes". Am. J. Hematol. 85 (11): 844–7. PMC 3420337Freely accessible. PMID 20799358. doi:10.1002/ajh.21833. 
  32. ^ X. Long Zheng؛ J. Evan Sadler (2008). "Pathogenesis of Thrombotic Microangiopathies". Annual Review of Pathology. Annual Reviews. 3: 249–277. PMC 2582586Freely accessible. PMID 18215115. doi:10.1146/annurev.pathmechdis.3.121806.154311. 
  33. ^ Moschcowitz E (1924). "An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease". Proc NY Pathol Soc. 24: 21–4.  Reprinted in Moschcowitz E (October 2003). "An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease. 1925". Mt. Sinai J. Med. 70: 352–5. PMID 14631522. .
  34. ^ Amorosi EL، Ultmann JE (1966). "Thrombocytopic purpura: report of 16 cases and review of the literature". Medicine (Baltimore). 45: 139–159. doi:10.1097/00005792-196603000-00003. 
  35. ^ Rock GA، Shumak KH، Buskard NA، وآخرون. (August 1991). "Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group". N. Engl. J. Med. 325 (6): 393–7. PMID 2062330. doi:10.1056/NEJM199108083250604. 
  36. ^ Sadler، JE (2008). "Von Willerbrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura". Blood. 112 (1): 11–18. PMC 2435681Freely accessible. PMID 18574040. doi:10.1182/blood-2008-02-078170. 

وصلات خارجية[عدل]