مراضة مشتركة

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث

المراضة المشتركة [1] أو المراضة المترافقة [2] أو الإصابة المرضية المشتركة [2] في الطب هي وجود واحد أو أكثر من الاضطرابات أو الأمراض التي تتشارك مع مرض أو اضطراب رئيسي، بالإضافة إلى تأثير تلك الأمراض أو الاضطرابات. يمكن أن يحدث ذلك التشارك أو الترافق مع أمراض جسمانية أو سلوكية.

طبياً تعرف المراضة المشتركة او الاعتلال المشترك بأنها وجود اعتلال أو مرض إضافي أو أكثر بالتزامن مع مرض أو اعتلال أساسي أو مع تأثير تلك الأمراض أو الاعتلالات. هذه الأمراض قد تكون اختلالات نفسية أو عقلية كذلك.

على الصعيد الطبي قد يشير مصطلح الاعتلال المشترك إلى حالة طبية أو أكثر تتواجد بشكل مستقل و آني مع حالة أخرى و قد تشير أيضاً إلى حالة طبية أو أكثر ترتبط بالاعتلال الأساسي. حدث جدال في التشخيص النفسي حول أن هذا "الاستخدام غير الدقيق للغة قد يؤدي بالتالي إلى تفكير غير دقيق"و أن استخدام مصطلح المراضة المشتركة لا بد أن يُتجنب.

في الطب[عدل]

في الطب يصف المراضة المشتركة تأثير كل الأمراض الأخرى التي قد تصيب الفرد عدا عن المرض الأساسي و هو محور الاهتمام.

تحاول العديد من الاختبارات إيجاد قيمة أو وزن معياري للظروف الاعتلالية المشتركة و تصنيفها كأمراض ثانوية أو ثالثية، حيث يحاول كل اختبار ضم كل ظرف اعتلالي مشترك في متغير واحد و متنبئ يقيس معدل الوفيات أو أي نتائج أخرى. صادق الباحثون على اختبارات كهذه بسبب قيمتها التنبؤية إلا أن أيا منها لم يُعتمد كاختبار معياري بعد. يمتلك مصطلح الاعتلال المشترك ثلاث تعريفات:

  1. للدلالة على حالة طبية تتواجد في آن و لكن بشكل مستقل مع حالة أخرى في مريض ما (هذا هو التعريف الأقدم و الأكثر صحة)
  2. للدلالة إلى أن أسباب حالة طبية في مريض يتسسب بها أو ترتبط بحالة صحية أخرى في المريض ذاته (هذا تعريف جديد غير معياري و يلقى قبولاً أقل) [3]
  3. للدلالة على حالتين صحيتين أو أكثر تتواجدان في آن واحد بغض النظر عن علاقاتها السببية[4]

معيار تشارلسون (charlson index)[عدل]

يتوقع معيار تشارلسون للاعتلال المشترك [5] احتمال الوفاة خلال عشر سنوات لمريض يعاني مجموعة من الاعتلالات المشتركة كأمراض القلب و الإيدز أو السرطان (ما مجموعه اثنتان و عشرون حالة صحية) تعطى كل حالة علامة من 1،2،3 أو6 اعتماداً على احتمالية الموت المتزامنة مع كل منها، و من ثم تجمع العلامات لتشكل علامة كلية لتوقّع احتمالية الفناء كما تم تقديم عدد من التشكيلات لمعيار تشارلسون تضم كلاً من معايير تشارلسون/ديو، تشارلسون/رومانو، تشارلسون/مانيتوبا و تشارلسون/ديهوورز للاعتلالات المشتركة. الحالات السريرية و العلامات المرافقة لها تتبع التالي:

يساعد نظام النقاط هذا الأطباء على تقرير الشدة التي يجب أن تُعالج بها حالة ما، فعلى سبيل المثال قد يكون المريض مصاباً بالسرطان مع كل من السكري و مرض في القلب كاعتلالات مشتركة هذه الاعتلالات المشتركة قد تكون على درجة من الشدة بحيث تجاوز تكاليف و محاذير علاج السرطان الفائدة قصيرة المدى المرتجاة منه.

و بما أن المرضى لا يعلمون في أغلب الأحيان مدى خطورة أحوالهم الصحية يُفترض أن يقوم الممرضون بمراجعة جدول المريض و تحديد ما إذا كانت حالة صحية ما موجودة ليقوموا فيما بعد بحساب المعيار index خاصتهم، كما قامت دراسات لاحقة بتضمين معيار الاعتلال المشترك في استبيان للمرضى.

يعد معيار تشارلسون و خصوصاً تشارلسون/ديو و يتبعه إليكسهوزر المرجع الأكثر استخداماً في الدراسات المقارِنة للاعتلالات المشتركة و قياسات الأمراض المتعددة.[6]

سجل الاعتلالات المشتركة - تعدد الأدوية(cps)[عدل]

سِجّل الاعتلالات المشتركة هو قياس بسيط يتكون من مجموع كل الاعتلالات المشتركة و كل العلاجات المتلازمة معها. لا يوجد ارتباط محدد بين الظروف الاعتلالية المشتركة و الأدوية المقابلة ،عوضاً عن ذلك يُعبّر عن العلاجات كانعكاس لشدة الظروف الاعتلالية المشتركة المتلازمة معها. و قد تم اختبار هذا النظام و اعتماده على نطاق واسع في المجموعات السكانية المصابة بالجروح و الكدمات مظهرا ترابطاً جيداً مع كل من معدلات الوفاة و الأمراض و عمليات الفرز والادخال للمستشفى.[7][8][9] و من المثير للاهتمام أن ارتفاع مستويات الcps تلازمت مع انخفاض ملحوظ يقارب ال 90 يوماً في معدلات النجاة في الدراسة الأصلية على المجموعات المصابة بالجروح و الكدمات.[7]

مقياس إليكسهوزر للاعتلال المشترك[عدل]

تم تطوير مقياس إليكسهوزر للاعتلال المشترك باستخدام بيانات تمثيلية من قاعدة بيانات مشفى مجتمع في كاليفورنيا، إذ قام مقياس إليكسهوزر بتطوير قائمة من 300 اعتلال مشترك معتمداً على كتيب تصنيف الأمراض الدولي ICD 9 ، كما لم يتم تبسيط الاعتلالات المشتركة إلى معايير لأن كل اعتلال مشترك أثر على النتائج بشكل مختلف بين مجموعات المرضى المختلفة.

ترتبط الاعتلالات المشتركة المعرّفة في مقياس إليكسهوزر بشكل ملحوظ مع معدلات الوفاة داخل المستشفى و تتضمن كلا من الظروف الحادة و المزمنة. قام فان والرفين باستقاء و استصلاح معيار لاعتلالات إليكسهوزر المشتركة قام فيه بتلخيص خطر المرض و تمكن من خلاله من تمييز معدلات الوفاة داخل المستشفى.[10] و كما يُظهر التحليل المقارِن و المراجعة الجهازية أن من بين معايير الاعتلالات المشتركة فإن معيار إليكسهوزر هو متنبئ أفضل بالخطورة، بعد 30 يوما من الاستشفاء على وجه الخصوص.[6]

المجموعة ذات الصلة بالتشخيص (DRG)[عدل]

المرضى المصابون بمرض أكثر خطورة يتطلب المزيد من موارد المستشفى من المرضى الذين يعانون من مرض أقل خطورة، على الرغم من أنهم يدخلون إلى المستشفى لنفس السبب. وإدراكا لهذا، المجموعة ذات الصلة بالتشخيص (DRG) انشقت بعض يدويا DRGs على أساس وجود تشخيص ثانوي لمضاعفات معينة أو التواكب المرضي (CC). الأمر نفسه ينطبق على مجموعات الموارد الرعاية الصحية (HRGs) في المملكة المتحدة.

الصحة العقلية[عدل]

في كل من الطب النفسي و علم النفس و استشارات الصحة العقلية يشير مصطلح الاعتلال المشترك إلى وجود أكثر من تشخيص في فرد واحد في الوقت عينه، إلا أن الاعتلال المشترك لا يشير علي أية حال في تصنيف الطب النفسي بالضرورة إلى و جود عدة أمراض بل يعكس بدلاً من ذلك عدم قدرتنا الحالية على تقديم تشخيص واحد يشمل كل الأعراض.[11] يعتبر الاضطراب الاكتئابي أكثر الامراض الاعتلالية شيوعا في محورDSM الأول. يُنتقد المحور الثاني من اعتلالات الشخصية عادة لأن معدلات الاعتلالات المشتركة خاصته متطرفة في الارتفاع إذ تقارب 60% في بعض الحالات مظهرة للنقاد احتمالية أن هذه التصنيفات للأمراض العقلية هي على درجة من عدم الدقة في التحديد ليتم اعتمادها لأهداف تشخيصية و استخدامها لتقرير الطريقة المثلى للعلاج المخصَّص.

تم تقديم مصطلح الاعتلال المشترك على يد فننستين للتعبير عن تلك الحالات التي ظهرت فيها حالة سريرية إضافية مفردة خلال الطور السريري لمريض يعاني من اعتلال معياري و على الرغم من أن استخدام المصطلح غدا شائعاً في الطب النفسي إلا أن استخدامه للتعبير عن تزامن تشخيصين نفسيين أو أكثر يُعتبر استخداماً غير صحيح لأنه و في معظم الحالات لا يكون واضحاً إن كان تشخيصٌ ما مرافقٌ يعكس حقاً وجود حالات سريرية منفردة أم أنه يشير إلى تجليات عدة لحالة سريرية مفردة. و قد تم جدال هذا لأن"استخدام اللغة غير الدقيق يقود إلى تفكير غير دقيق و عليه فإن استخدام مصطلح الاعتلال المشترك يجب على الأغلب تجنبه".[12]

نشأة المصطلح[عدل]

عمّم الاطباء منذ عدة قرون مضت صلاحية أسلوب معقد في تشخيص الأمراض وعلاج المرضى، على اي حال فإن الطب الحديث الذي يفاخر باتساع أساليبه التشخيصية وتنوع طرقه العلاجية يؤكد بشدة على التحديد. أنشأ هذا التشديد تساؤلاً حول امكانية تقييم حالة مريض يعاني من عدد من الاعتلالات في آن وحول إمكانية تقييم حالة مريض وحول من اين البدءٌ واي مرضٍ يتطلب علاجاً أولياً ولاحقاً ظلت هذه الاسئلة لعدة سنوات معلّقة بلا إجابة حتى عام 1970 حين جاء الطبيب والباحث الأمريكي أ.د.فنستين بمصطلح الاعتلال المُشترك . وُضّح ظهور المصطلح على يد فنستين مستخدماً مثال مريضٍ يعاني جسدياً من حمّى روماتزمية مكتشفاً اسوأ حالةٍ للمريض الذي كان يعاني من عدة امراض. بعد وقتٍ وافٍ من اكتشافه، غدا الاعتلال المشترك منهجاً علمياً بحثياً منفصلاً في عدة فروع من الطب.[13]

تطور المصطلح[عدل]

حالياً، لا يوجد اي مصطلح متفق عليه للاعتلال المشترك، يقدمُ بعض المؤلفين معانٍ مختلفة لكل من الاعتلال المشترك والاعتلالات المتعددة معرفين الأول على أنه وجود عدد من الأمراض المرتبطة ببعضها عبر آلية مرضية مثبتة والثاني على أنه وجود عدة اعتلالات في مريض دون أي ارتباطات عبر آليات مرضية مثبتة حتى اللحظة .[14] قام آخرون بالتأكيد على أن الاعتلالات المتعددة خليط من الأمراض المزمنة أو الحادة والأعراض العيادية في فرد ولا يشددون على الاختلاف او التشابه في طريقة نشوء تلك الامراض (pathogenesis).[15] على أي حال فإن التوضيح الاساسي للمصطلح قُدِّم على يد هـ.س.كريمر والسيد م.فان دين آكر محددين الاعتلال المشترك على انه خليط من إثنين أو أكثر من الأمراض المزمنة المرتبطة مرضياً او المتواجدة في مريض واحد بشكلٍ مستقل عن نشاط أي منها في المريض.

البحث[عدل]

الطب النفسي[عدل]

وجدت دراسة واسعة الانتشار لعلم الامراض الجسدية والذهنية مكاناً لها في الطب النفسي. سَخَّرَ ا.جنسن (1975)،[16] ج.هـ.بويد (1984)[17]، و.س.ساندرسون (1990)[18]، ي.ل.نللر(1993)،د.ل.روبيرز(1994)،[19] أ.ب. سمولفيتش (1997)[20] وغيرهم من الأطباء النفسيين ذائعي الصيت الكثير من الساعات لاكتشاف عدد من الاعتلالات المشتركة في مرضى يعانون من أكثر الاعتلالات النفسية تنوعاً. طور هؤلاء الباحثون النماذج الأولية للاعتلالات المشتركة، درست بعض هذه النماذج الاعتلال المشترك بصفته تواجد أكثر من مرض في فرد خلال فترة محددة من الحياة، فيما قام آخرون بتفصيل احتمال التقاط فرد مصاب بمرض ما لاعتلالات أخرى.

الطب العام[عدل]

تم بحث تأثير الاعتلال المشترك على التقدم السريري للاعتلال الجسدي الأساسي، كفاءة العلاج الطبي على كل من التوقع الفوري و التوقع طويل الأمد لتطور المرض للمريض على يد عدد من الأطباء والعلماء الموهوبين من شتى المجالات الطبية في عدة بلدان حول العالم منهم: م.ه. كابلان (1974)، [21] ت. بينكوس (1986)، [22] تشارلسون (1987)، [23] تشيليفيس (1993)، [24] كريمر (1995)، [25] فان دن عكر (1996)، [26] أ.ى غريمبي (1997)،[27] غرينفيلد (1999)، [28] م. فورتين (2004) و(2004) أ. فانيس، [29] س. هادون (2005)، [30] لازبنيك (2005)، [31] فيرتيكن(20 08)، [32] كوفي (2008)، [33] بايلوف (2009)، [34] لوتشيخن (2010) [35] وغيرهم الكثير.

الانتشار (الوبائية)[عدل]

يتسع انتشار الاعتلالات المشتركة بين المرضى في المستشفيات متعددة الحقول، أثناء طور المساعدة الطبية الابتدائية يعتبر المرضى المصابون بعدة أمراض في آن مرضى طبيعيين عوضاً عن معاملتهم كاستثناء، إن منع وعلاج الأمراض المزمنة الذي أعلنته منظمة الصحة العالمية كأولوية في العقد الثاني من القرن العشرين قصد به تحسين نوعية التعداد العالمي.[36][37][38][39][40] هذا هو السبب وراء الميل لدراسات بحثية ووبائية على مستوى كبير في مختلف المجالات الطبية باستخدام بيانات إحصائية. في معظم الأبحاث السريرية العشوائية يدرس المؤلفون مرضى بمرض دقيق واحد مما يجعل الاعتلال المشترك معيارا استثنائيا، وهنا يكمن سبب صعوبة ربط الأبحاث الموجهة نحو تقييم خليط من الأمراض الاحادية او المنفصلة مع أعمالٍ حول البحث المتفرد في الاعتلالات المشتركة. ان غياب اسلوب علمي متفرد لتقييم الاعتلال المشترك يقود الي أخطاء في الممارسة السريرية . من الصعب عدم ملاحظة غياب الاعتلال المشترك في تصنيف الامراض الممثل في التصنيف الدولي للأمراض ICD.10

مقارنات سريرية مرضية[عدل]

كل الأبحاث الاساسية في التوثيق الطبي الموجهة نحو انتشار الاعتلال المشترك وتأثير بنائيته تم التوصل إليها حتى عام 1995. اما عن المعلومات التي استخدمها الباحثون والعلماء العاملون في موضوع الاعتلال المشترك فقد كانت تأريخات لحالات [41][42] أو سجلات للمرضى لدى المشفى[43] أو توثيق طبي محتفظ به من قبل أطباء العائلات او شركات التأمين[44] او حتى في أرشيفات للمرضى في المنازل القديمة.[45]

ان الطرائق المدرجة في تحصيل المعلومات الطبية تعتمد بشكل أساسي على خبرة ومهارة الأطباء القائمين على تشخيصات أكيدة سريرياً ومخبرياً و أدواتيا (instrumentally). لهذا تعتبر بالرغم من كفائتها شخصانية جدا. كما لم يتم تحليل أية نتائج ما بعد الوفاة لمريض باعتلالات مشتركه لاي من ابحاث الاعتلالات المشتركة.

قد قال البرفيسور م.ي مدروف مرة "انه من واجب كل طبيب أن يقوم بتشريح جثة المرضى الذين عالجهم ". تشريح الجثة يمكنك من تحديد بناء الاعتلال المشترك بالضبط كما يمكنك من تحديد سبب وفاة المريض بشكل مستقل عن عمره وجنسه والصفات المحددة بالجنس، لذا فإن البيانات الاحصائية لعلم أمراض الاعتلالات المشتركة المستقاة من هذه الجزئية خالية من الشخصانية.

البحث[عدل]

أظهر تحليل بحث أسترالي دام عقدا من الزمن بناء على دراسة مرضى مصابين بـ 6 أمراض مزمنة واسعة الانتشار ان نصف المرضى كبار السن المصابين بالروماتيزم مصابون بارتفاع الضغط كذلك ، 20 ٪ مصابون بأمراض القلب ، 14٪ مصابون بالسكري من النوع الكلي. اما عن مرضى الأزمة الصدرية فما يزيد عن 60٪ منهم اشتكوا من روماتيزم متكرر، 20 ٪ عانوا مشاكل في القلب و 16٪ مصابون بالسكري من النوع الثاني.[46]

أما المصابون باعتلالات الكلى المزمنة فإن تكرار أمراض القلب التاجية يرتفع بمقدار 22٪ وفرصة ظهور حدث تاجي جديد هي أعلى ب 3.4 مرات منها في المرضى غير المصابين باعتلالات الكلى. يتماشى مع تطور أمراض الكلى المزمنة نحو مرض كلوي في مراحله النهائية المستدعية استبدال الكلى زيادة ظهور أمراض القلب التاجية والموت المفاجئ نتيجة توقف القلب.[47]

قام بحث كندي بدراسه 483 مصاب بالسمنة. اظهر البحث ان انتشار الأمراض المرتبطة بالسمنة كان اعلى عند الإناث منها عند الذكور. كما وجد الباحثون أن ما يقارب 75٪ من مصابي السمنة كان عندهم أمراض مصاحبة ، في الغالب تضمنت عسر شحميات الدم والضغط و السكري من النوع الثاني . ومن الجدير بالملاحظة أن من بين المرضى الذين يعانون السمنة الشباب (18-29) تم العثور على أكثر من مرضَيْن مزمنين في 22٪ ذكور و 43٪ إناث.[48]

الألم العضلي التلیّفي هو حالة اعتلالية مشتركة مع عدة أمراض أخرى منها على سبيل المثال لا الحصر: الاكتئاب القلق، الصداع ، متلازمة القولون العصبي، متلازمة التعب المزمن، ذئبة حمامية مجموعية، التهاب المفاصل الروماتويدي[49] الصداع النصفي و اضطراب الهلع.[50]

يزداد عدد الاعتلالات المشتركة مع العمر بنسبة 10 % حتى 19 عام وبنسبة تصل إلى 80 % في الأفراد الذين يزيد عمرهم عن الثمانين عاما.[51] وتبعا للبيانات المبنية على تحليل 980 تاريخ لحالات مرضية على يد م.فورتن مأخوذة من الممارسة اليومية لطبيب عائلي فإن الانتشار والاعتلالات المشتركة يتراوح بين 69٪ للمرضى اليافعين وما قد يصل إلى 93٪ بين الأفراد في منتصف العمر وما يقارب 98٪ من المرضى وكبار السن و في ذات الوقت يختلف عدد الامراض الأمراض المزمنة من 8،2 في المرضى اليافعين إلى 4،6 في المرضى الأكبر سنا.[52]

بناء علي بيانات روسية مبنية على دراسة أكثر من 3 آلاف تقرير ما بعد الوفاة لمرضى عانوا من اعتلالات جسدية لازموا المشافي لعلاج أمراض مزمنة فإن تكرار الاعتلالات المشتركة 94.2٪ .وقد صادف الأطباء في المعظم خليطا من مرضين إلى 3 امراض وفي حالات نادرة لا تتجاوز 2.7٪ صادفوا مرضى يحملون خليط من 6 -8 أمراض في آن واحد.[53]

يظهر البحث ذو الأربعة عشر عاما المُجرى في بريطانيا على 883 مصابا بمرض قلة الصفائح مجهول السبب أن هذا المرض مرتبط بعدد لابأس به من الامراض الجسدية وفي بناء الاعتلال المشترك لهؤلاء المرضى كانت أكثر الاعتلالات تواجدا هي الأورام الخبيثة، أمراض الجهاز الحركي، امراض الجلد والجهاز البولي التناسلي والمضاعفات النزفية والأمراض المناعة الذاتية الأخرى والتي تتجاوز احتمالية تطورها خلال السنوات الخمس الأولى من المرض الاوليّ حدود ال5٪.[54]

في بحث أجري علي 196 حالة من سرطان الحنجرة تبين أن معدلات النجاة للمرضى في مراحل مختلفة من السرطان تختلف اعتمادا على وجود أو غياب الاعتلالات المشتركة، ففي المرحلة الأولى من السرطان تصل معدلات النجاح بوجود اعتلالات مشتركة إلى 17 بالمائة وفي غيابها إلى 83٪ ، أما في المرحلة الثانية فمعدلات البقاء على التوالي هي 14٪ 76٪، وتظهر في المرحلة الثالثة بنسبة 28 ٪ و 66٪ ، أما في المرحلة الرابعة فهي 0 بالمائة وخمسين بالمائه على التوالي. على العموم فإن معدلات النجاح لدى مرضى سرطان الحنجرة المصابين باعتلالات مشتركة ينخفض بما نسبته 59٪ عن أولئك غير المصابين بها.[55]

باستثناء المعالجين والأطباء العموميين، فإن الاعتلال المشترك هي ايضا مشكلة عادة ما تواجه من قبل المتخصصين . للأسف نادرا ما يعطون الانتباه إلى وجود مجموعة واسعة من الاضطرابات في مريض واحد ومعظمهم يخصصون علاجا محددا لأمراض تخصصهم. اختصاصيو المسالك البولية ،وأمراض النساء ،و الأنف والحنجرة، و العيون ،والجراحون وغيرهم من المتخصصين يذكرون في كثير من الأحيان المرض المرتبط بمجال تخصصهم دون اكتشاف الأمراض المصاحبة الأخرى التي تكون من اختصاص غيرهم. [بحاجة لمصدر]

استنادا إلى البيانات السريرية والعلمية المتاحة، من الممكن أن نستنتج أن الاعتلال المشترك لديه مجموعة من الخصائص التي تصفه بأنه حالة غير متجانسة تعزز من خطورة الحالة وتفاقم احتمالات المريض. يرجع ذلك إلى مجموعة واسعة من الأسباب التي تسبب ذلك الطابع غير المتجانس للاعتلال المشترك.[56][57]

الاسباب[عدل]

  1. القرب التشريحي للأعضاء المصابة
  2. آلية مرضية مفردة لعدة امراض
  3. علاقة سبب-تأتير قابلة للانتهاء بين الامراض
  4. مرض ينتج عن مضاعفات مرض آخر
  5. تعدد النمط الظاهري[58]

قد تشمل العوامل المسؤولة عن تطوير اعتلالات مشتركة: العدوى، الالتهاب، التغيرات الأيضية الجهازية، الحالة الاجتماعية، أمراض ذات منشأ علاجي، البيئة والاستعداد الجيني.

الانواع[عدل]

  • متلازمة المتجاوز الاعتلال المشتركTrans- syndromal comorbidity: تواجد اثنين أو أكثر من المتلازمات المرتبطة مرضياً في مريض واحد
  • الاعتلال المشترك عبر تصنيف الأمراض Trans-nosological comorbidity: تواجد متلازمتين او أكثر من المتلازمات المرتبطة مرضياً في مريض واحد
  • الاعتلال المشترك السببي:[59] يحدث بسبب تلف أعضاء وأجهزة مختلفة التي تحدث بدورها نتيجة عاملٍ ممرضٍ واحد
  • الإعتلال المشترك المعقّد: يحدث نتيجة مرض اولي ويكون غالباً لاحقاً بوقت لظهور عدم الاستقراء على شكل آفات في الهدف
  • الإعتلال المشترك العلاجي: ظروف حدد فيها مسبقا خطر واحد او أكثر من العمليات الطبية يظهر كنتيجة لتأثير الطبيب السلبي على المريض. على سبيل المثال: استخدام غلوكوكوريتكويدات يؤدي إلى هشاشة العظام في المرضى الذين عولجوا لفترة طويلة باستخدام بدائل الهرمونات و التهاب الكبد الناجم عن العلاج الكيميائي ضد مرض السل.
  • الاعتلال المشترك غير المحدد: يفترض من هذا النوع وجود آلية نشوء مرضي واحدة للأمراض تشمل الخليط، إلا أنها تتطلب عددا من الاختبارات لتثبت فرضية الباحث او الطبيب. على سبيل المثال، عدم القدرة على الانتصاب كحالة تقع قبل تصلب الشرايين العام (ASVD)؛ حدوث آفات التآكل التقرحي في الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي العلوي في المرضى الذين يعانون من امراض الأوعية الدموية.
  • الاعتلال المشترك التعسفي: هنا يكون تزامن الخليط المرضي غير مثبت الا انه يصبح بعد فترة يسيراً على الشرح من وجهة نظرٍ سريرية وعلمية. على سبيل المثال، مزيج من أمراض القلب التاجية (CHD) وتحصّي القناة الصفراء و الجمع بين مرض صمامات القلب المكتسب ومرض الصدفية.

البنية[عدل]

عند فحص مريض باعتلال مشترك على يد ممارس فهناك عدد من القواعد التي يجب اتباعها لتشكيل التشخيص السريري مبدأها الأساسي يقوم على تمييز المرض الأساسي و الأمراض في الخلفية كما يقوم بالتمييز بين المضاعفات و الأمراض المرافقة.[60][61]

  • الأمراض الأساسية: هذه هي الأمراض المصنفة على أنها بحد ذاتها أو مضاعفاتها تستدعي الضرورة القصوى للعلاج حالاً نظرا لتهديده حياة المريض أو وضعه في خطر الإعاقة، فالمرض الأساسي هو المرض الذي يصبح السبب وراء السعي لتحصيل المساعدة الطبية أو سبب وفاة المريض و إن كان المريض مصاباً بعدة أمراض أولية فإنه من المهم قبل كل شيء فهم هذه الأمراض مجتمعة.
  • الأمراض المتنافسة: الأشكال المرضية المتلازمة المصنفة على أنها تعتمد على بعضها بعضاً في المسببات و نشوء المرض إلا أنهما يشتركان في تحقيق شرط المرض الأساسي أما بالنسبة لعلماء الأمراض الممارسين فيعرّفون الأمراض المتنافسة على أنها مرضين أو أكثر تتواجد في مريض واحد و لدى كل منها القدرة على التسبب بوفاته.
  • الاعتلال المتعدد: أمراض بمسببات و آليات نشوء مرض مختلفة و لا يمكن لأي منها على حدة ان يتسبب بالوفاة إلا أنها متلازمة أثناء تطورها و يزيد كل منها الآخر سوءا مما يتسبب بوفاة المريض. على سبيل المثال، كسر هشاشة العظام في الرقبة الجراحية لعظم الفخذ والالتهاب الرئوي الركودي.
  • مرض الخلفية: يساهم مرض كهذا في حدوث أو تطور المرض الأساسي كما يزيد من خطورته و يساعد في تطور المضاعفات و يتطلب هذا المرض كما المرض الأساسي علاجاً فوريّاً. على سبيل المثال السكري من النوع الثاني.
  • المضاعفات: تصنيفات الامراض التي لها علاقة مرضية بالمرض الأساسي او لها علاقة بدعم التطور السلبي للمرض مما يتسبب في تدهور حاد في ظروف المريض. في عدد من الحالات تكون المضاعفات ذات صلة سببية او مرضية جينية و تتخذ اسم مرض مترافق. ترتب المضاعفات في قائمة تنازليا حسب تاثيرها على نتيجة المرض او اعاقتها لقدرة المريض الجسدية.
  • الأمراض المرتبطة: تصنيف الأمراض غير المرتبطة سببيا او جينيا مع المرض الأساسي (مسرودة حسب الأهمية).

التشخيص[عدل]

لا يوجد أدنى شك في أهمية الاعتلالات المشتركة و لكن كيف يمكن تقييمها أوقياسها في مريض ما؟

مثال سريري[عدل]

استدعت المريضة س ذات ال73 عاما الإسعاف، بسبب ألم مفاجئ ضاغط في الصدر، وقد عُلم من تاريخ الحالة أن المريضة قد عانت من أمراض القلب التاجية لعدة سنوات، كما قد عانت في أوقات سابقة من آلام مشابهة إلا أنها كانت سرعان ما تختفي بعد بضع دقائق من تناولها لحبوب تحت اللسان من النترات العضوية، أما هذه المرة فإن الألم لم يتوقف حتى بعد تناول المريضة لثلاث حبات من النايتروجلسيرين، كما قد عُلم من تاريخ الحالة أن المريضة قد عانت خلال السنوات العشر السابقة من احتشاء عضلة القلب مرتين، كما عانت من أحداث وعائية دماغية حادة قبل 15 عاما، وبعيدا عن كل هذا تعاني المريضة من ارتفاع ضغط الدم، السكري من النوع الثاني مترافقا مع اعتلال الوحدات الكلوية، الورم العضلي الرحمي، حصى المرارة، هشاشة العظام، دوالي القدمين، و قد عُلم كذلك أن المريضة تتناول بشكل منتظم عددا من منظمات الضغط و مدرات البول و منظمات السكر، كما عُلم أنها تتداوى بالستاتينات و مضادات الصفائح، كما خضعت في الماضي لاستئصال جزء من المرارة قبل 20 عاما، بالإضافة لاستخراج ورم بلوري تسبب به الساد في العين اليمنى قبل 4 سنوات. تم إخضاع المريضة لعناية قلبية حثيثة في مشفى عام بعد تشخيصها باحْتِشاء كَامِلِ جِدارِ عَضَلة القَلْب. في أثناء الفحص تم تمييز أزوتيميا معتدل، فَقْر دم خفيف من نوع سَّوِيّ الكُرَيَّات ، بول بروتيني (بروتين في البول)، كما لوحظ ظهور انخفاض الكسر القذفي الوعائي الأيسر.

طرائق التقييم[عدل]

  1. سجل تقييم الأمراض التراكمي CIRS:تم تطويره عام 1969 على يد ب.س لين و أصبح اكتشافا ثوريا بصفته قدم للأطباء الممارسين فرصة حساب عدد وشدة الأمراض المزمنة في بنية الحالة الاعتلالية المشتركة لمرضاهم.إن الاستخدام الصحيح لهذا السجل يعني تقييما تراكميا و منفصلا لكل نظام حيوي على حدة: 0 الصفر تعني أن النظام المختار خالٍ من الاعتلالات 1 تعني اعتلالات طفيفة أو اختلالات عُوني منها سابقا 2 المرض يحتاج إلى وصف علاج طبي 3 اعتلال يسبب نوعا من الإعاقة 4 عدم كفاءة عضوية حادة تتطلب علاجا طارئا يقيّم هذا النظام الاعتلال المشترك في سجل يتراوح بين 0-56 . وفقا لمطوريه فإن العلامة القصوى لا تتوافق مع حياة المريض.[62] بناءً عليه فإن الاعتلال المشترك للمريضة س في 73 عاما يمكن تقييمه كمعتدل الخطورة (23 نقطة من 56). على أي حال، إن تقييم تطور المرض ليس ممكنا في ظل غياب التأويلات القائمة على النتائج المُحرزة و ارتباطها مع عدد من الخصائص الدلالية.
  2. سجل تقييم الأمراض التراكمي للشيخوخة CIRS-G: يشابه هذا النظامُ النظامَ السابق، إلا أنه يستخدم للمرضى المسنين و قد تم تقديمه على يد م.د ميلر عام1991 و يأخذ هذا النظام في حسبانه عمر المريض و خصائص الأمراض عند كبار السن.[63][64]
  3. معيار كابلان-فنستين: ابتُكر هذا المعيار عام 1973 بناءً على الدراسة المجراة على أثر الأمراض المرافقة على المرضى المصابين بالسكري من النوع الثاني خلال فترة 5 سنوات ، في نظام تقييم الاعتلالات المشتركة هذا تصنف كل الأمراض الحالية ومضاعفاتها بناءً على تأثيرها الائتلافي على أعضاء الجسم كأمراض خفيفة أو متوسطة أو شديدة، و يُستقى الاستنتاج حول الاعتلال المشترك التراكمي بناءً على الأجهزة الحيوية الأكثر تضررا.مقارنة بسجل تقييم الأمراض التراكمي يعطي هذا المعيار تقييما تراكميا لكل جهاز حيوي على حدة إلا أنه أقل تفصيلا:0 الصفر غياب المرض 1 طور خفيف من المرض 2 مرض متوسط 3 مرض شديد
  4. يقيّم معيار كابلان-فنستين الاعتلال المشترك باستخدام سجل تراكمي قد يتراوح من (0-36). بعيدا عما سبق فإن الاختلال الملاحظ في في هذه الطريقة هو التعميم المفرط للأمراض و غياب عدد كبير الأمراض في التدريج و الذي يمكن ملاحظته في عمود "متعدد" الذي يقلل إنتاجية و فعالية هذه الطريقة..على أي حال فإن الأفضلية المُحققة لهذا المعيار على سجّل تقييم الأمراض التراكمي يكمن في القدرة على التحليل المستقل للأورام الخبيثة و شدتها.[65] باستخدام هذه الطريقة فإن الاعتلال المشترك للمريضة س ذات ال73 عاما يمكن تقييمه كمتوسط الشدة (16 من 36) ، إلا أن قيمته الدلالية غير واضحة بسبب غياب التأويلات عن السجل الناتج من تراكم اعتلالات المريض بأكمله.
  5. معيار تشارلسون: ظهر هذا المعيار لتتبع المآلات طويلة المدى للمرضى ذوي الاعتلالات المشتركة و قد تم تطويره على يد م.ي تشارلسون عام 1987 ويعتمد هذا المعيار أساسا على نظام تقييم نقطي (0-40) لتحديد وجود أمراض مرافقة محددة، كما يستخدم للدلالة على معدلات الإماتة. للقيام بحسابه تجمع النتائج بناءً على الأمراض المرافقة كما يتم إضافة نقطة واحدة لكل عشر سنوات للمرضى الذين يزيد أعمارهم عن 40 عام (نقطة واحدة لمريض ذي 50 عاما مثلا). إن القيمة المميزة و الأفضلية التي لا جدال فيها لهذا المعيار تكمن في قدرته على تقييم عمر المريض و تحديد معدلات الوفاة و التي تعادل في غياب الاعتلال المشترك 12% و 26% عند 1-2 نقطة ، 52% عند 3-4 نقطة و تبلغ مع تراكم أكثر من 5 نقاط 85% . مما يدعو للأسف أن في هذه الطريقة بعض الاعتلالات، فمثلا تقييم شدة الاعتلال المشترك لعدة أمراض لم يؤخذ بالحسبان و غياب مجموعة أخرى مهمة للأمراض المُتكهنة، بجانب هذا فإن احتمال أن يكون تشخيص لمريض يعاني من الأزمة القصبية و ابيضاض الدم المزمن يقارب جودة تشخيص مريض عليل باحتشاء عضلة القلب و احتشاء الدماغ هو أمر مشكوك فيه. في حالة الاعتلال المشترك للمريضة س تبعا لهذه الطريقة فإنه يعادل حالة خفيفة (9 من 40).
  6. معيار تشارلسون المعدّل : قام ر.أ ديو بإضافة أشكال مزمنة من اعتلالات القلب الإقفارية و مراحل قصور القلب المزمن لهذا المعيار عام 1992.[66]
  7. معيار إليكسهوزر: يتضمن معيار إليكسهوزر للاعتلال المشترك 30 اعتلالا مشتركا وهي غير مبسطة على شكل معيار و يُظهر إليكسهوزر أداءً تنبؤيا أفضل لمعدلات الوفاة خاصة بعد 30 يوما من ادخال المستشفى[6]
  8. معيار المرض المرافق: (جزء ناقص!) مفيدا للأصناف الأخرى من المرضى . تساعد هذه الطريقة في حساب المدة المقدرة لبقاء مريض ما في مشفى و احتمالات تكرار دخول المريض ذاته في مشفى بعد مروره بعملية جراحية. كما يقترح هذا المعيار أن تقيّم ظروف المريض بشكل مستقل على صعيد مكونين مختلفين: الخصائص الفسيولوجية و الوظائفية. يشمل المكون الأول 19 مرضا مترافقا يُقيّم كل منها على تدريج من 4 نقاط حيث يشير الصفر لغياب المرض و ال3 إلى الشكل الخطير من المرض، أما المكون الثاني فيقيّم تأثير الأمراض المترافقة على الحالة الجسدية للمريض. يقوم هذا المعيار بتقييم 11 وظيفة جسدية باستخدام تدريج من 3 نقاط حيث يشير الصفر لأداء وظيفي طبيعي و ال2 لاستحالة الأداء الوظيفيز
  9. معيار الشيخوخة للاعتلال المشترك : طور في 2002 [67]
  10. معيار الاعتلال المشترك الوظيفي: طور عام 2005 [68]
  11. معيار الحِمل المرضي الكلي : طور عام 2007[69]

إن تحليل حالة الاعتلال المشترك للمريضة س ذات ال73 عاما باستخدام أكثر أدوات تقييم الاعتلال المشترك استخداما عالميا سيعطي الطبيب تقييما مختلفا تماما. إن ظنية هذه النتائج سيؤدي نوعا ما إلى تعقيد حكم الطبيب حول حقيقة مستوى الخطر لحالة المريض كما ستعقد عملية وصف علاج طبي معقول للاعتلال المعرّف. تُواجه مشاكل كهذه من قبل الأطباء بشكل يومي بالرغم من كل معرفتهم في العلوم الطبية. و تكمن المشقة الأساسية في طريق إدخال أنظمة تقييم الاعتلال المشترك في العملية التشخيصية العلاجية المبنية على قاعدة عريضة في تباينها وتمركزها الضيّق . و على الرغم من تنوع طرائق التقييم فإن غياب طريقةٍ مفردة و مقبولة على الصعيد العام ومتجاوزةٍ للاختلالات التي تعاني منها الطرق المتاحة يُسبب الاضطراب. و هذا الغياب لأداة موحدة مطوَّرة بناءً على تجربة عالمية هائلة و لطريقة استخدامه لا يسمح بأن يغدو" الاعتلال المشترك" محببا للطبيب، و في الوقت ذاته و بسبب التباين في وسائل تحليل حالة الاعتلال المشترك و غياب مكوناته في مساقات الجامعات الطبية فإن تأثيره الدلالي غير واضح للممارس، مما يجعل الأنظمة المتاحة على الصعيد العام لتقييم الأمراض المشاركة غير مبرر وعليه لا حاجة له.

علاج المرضى ذوي الاعتلالات المشتركة[عدل]

إن تأثير الاعتلال المشترك على كل من المضامين الطبية و التشخيص و تطور المرض و علاجه هو تأثير متعدد الأوجه و محدد لكل مريض. كما تؤثر العلاقات البينية لكل من المرض و العمر و تعدد استخدامات الأدوية بشكل عظيم على ظهور و تقدم المرض، كما تؤثر على شدة و خصائص المضاعفات و تقلل من جودة حياة المريض و تحد أو تصعّب عملية التشخيص الشفائي. يؤثر الاعتلال المشترك على تطور الحياة و يزيد احتمالية الوفاة كما يزيد وجوده أيام ملازمة السرير و الإعاقة، كما يعيق إعادة التأهيل و يزيد عدد المضاعفات بعد عملية جراحية و يرفع احتمالية التدهور في الأفراد المسنين.[70]

يوجِب وجود الاعتلالات المشتركة أخذَها في الحسبان عند اختيار خوارزمية التشخيص و خطط العلاج لأي مرض معطى. من المهم إعلام المرضى عن مستوى اعتلالاتهم الوظيفية و الحالة التشريحية لكل الأمراض المعرَّفة. في أي وقت يظهر فيه مرض أو أعراض مُلاحظة جديدة فإنه من الضروري الخضوع لفحص عميق للكشف عن الأسباب. كما أنه من الضروري تذكّر أن الاعتلالات المشتركة تقود إلى تعدد الأدوية مما يجعل السيطرة على كفاءة العلاج أمرا مستحيلا و يزيد التكلفة المادية مما يؤدي إلى انخفاض الالتزام. في ذات الوقت، يعمل تعدد الأدوية ،خاصة في المرضى كبار السن، على زيادة احتمال التطور المفاجئ لأعراض جانبية محلية و جهازية غير مرغوبة. هذه الأعراض الجانبية لا تؤخذ دائما بعين الاعتبار من قبل الأطباء لأنها تُعامل كظهور الاعتلالات المشتركة و تصبح كنتيجة سببا لوصف المزيد من الأدوية خاتمةً هذه الدائرة الأثيمة. يتطلب العلاج المتزامن لعدة أمراض احتواءً صارما لتوافق الأدوية و التزاما مفصلا لقواعد العلاج الدوائي بناءً على مبادئ إ.م تارفي و التي تنصّ على أن" كل دواء غير موصوف هو دواء ممنوع الاستعمال" كما قال ب.إ فوتشال أيضا " إن كان هنالك دواء لا يملك أية أعراض جانبية فعلى الفرد أن يفكر إن كان يملك تأثيرا على الإطلاق"

أظهرت دراسة للمرضى المقيمين في مشفى في الولايات المتحدة عام 2011 أن وجود مضاعفة أساسية أو اعتلال مشترك تزامنَ مع احتمالية مرتفعة في شَغل وحدة الرعاية الحثيثة، متراوحة بين تغيير يمكن إهماله لاحتشاء عضلة القلب الحاد مع اعتلال مشترك إلى ما يقارب احتمالية زيادة تصل إلى 9 أضعاف في حالة استبدال مفصل أساسي مع اعتلال مشترك.[71]

اقرأ أيضاً[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ ترجمة comorbidity حسب المعجم الطبي الموحد
  2. ^ أ ب ترجمة حسب معجم مصطلحات الطب النفسي، مركز تعريب العلوم الصحية
  3. ^ Valderas، Jose M.؛ Starfield، Barbara؛ Sibbald، Bonnie؛ Salisbury، Chris؛ Roland، Martin (2009). "Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services". Annals of Family Medicine. 7 (4): 357–63. PMC 2713155Freely accessible. PMID 19597174. doi:10.1370/afm.983. 
  4. ^ Jakovljević M, Ostojić L. (June 2013). "Comorbidity and multimorbidity in medicine today: challenges and opportunities for bringing separated branches of medicine closer to each other.". Psychiatr Danub. 25 Suppl 1 (25 Suppl 1): 18–28. PMID 23806971. 
  5. ^ Charlson، Mary E.؛ Pompei، Peter؛ Ales، Kathy L.؛ MacKenzie، C. Ronald (1987). "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation". Journal of Chronic Diseases. 40 (5): 373–83. PMID 3558716. doi:10.1016/0021-9681(87)90171-8. 
  6. ^ أ ب ت Sharabiani، Mansour؛ Aylin, Paul؛ Bottle, Alex (December 2012). "Systematic review of comorbidity indices for administrative data". Medical Care. 50 (12): 1109–18. PMID 22929993. doi:10.1097/MLR.0b013e31825f64d0. 
  7. ^ أ ب Evans، DC؛ Cook, CH؛ Christy,JM (August 2012). "Comorbidity-polypharmacy scoring facilitates outcome prediction in older trauma patients". J Am Geriatr Soc. 60 (8): 1465–70. doi:10.1111/j.1532-5415.2012.04075.x. 
  8. ^ Justiniano، CF؛ Coffey, RA؛ Evans,DC (Jan 2015). "Comorbidity-polypharmacy score predicts in-hospital complications and the need for discharge to extended care facility in older burn patients". J Burn Care Res. 36 (1): 193–196. doi:10.1097/bcr.0000000000000094. 
  9. ^ Justiniano، CF؛ Evans, DC؛ Cook,CH (May 2013). "Comorbidity-polypharmacy score: a novel adjunct in post-emergency department trauma triage". J Surg Res. 181 (1): 16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042. 
  10. ^ Van Walraven، Carl؛ Austin، Peter C.؛ Jennings، Alison؛ Quan، Hude؛ Forster، Alan J. (2009). "A Modification of the Elixhauser Comorbidity Measures into a Point System for Hospital Death Using Administrative Data". Medical Care. 47 (6): 626–33. PMID 19433995. doi:10.1097/MLR.0b013e31819432e5. 
  11. ^ First، Michael B. (2005). "Mutually Exclusive versus Co-Occurring Diagnostic Categories: The Challenge of Diagnostic Comorbidity". Psychopathology. 38 (4): 206–10. PMID 16145276. doi:10.1159/000086093. 
  12. ^ Maj، Mario (2005). "'Psychiatric comorbidity': An artefact of current diagnostic systems?". The British Journal of Psychiatry. 186 (3): 182–4. PMID 15738496. doi:10.1192/bjp.186.3.182. 
  13. ^ Feinstein، Alvan R. (1970). "The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease". Journal of Chronic Diseases. 23 (7): 455–68. doi:10.1016/0021-9681(70)90054-8. 
  14. ^ Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12
  15. ^ Greenfield، Sheldon؛ Apolone، Giovanni؛ McNeil، Barbara J.؛ Cleary، Paul D. (1993). "The Importance of Co-Existent Disease in the Occurrence of Postoperative Complications and One-Year Recovery in Patients Undergoing Total Hip Replacement: Comorbidity and Outcomes after Hip Replacement". Medical Care. 31 (2): 141–54. JSTOR 3765891. PMID 8433577. doi:10.1097/00005650-199302000-00005. 
  16. ^ Kristiansen، K.؛ Nesbakken، R. (1975). "Proceedings of the 26th annual meeting of the Nordisk Neurokirurgisk Förening (Scandinavian Neurosurgical Society) Sept. 5–7, 1974, Oslo, Norway". Acta Neurochirurgica. 31 (3–4): 257–74. doi:10.1007/BF01406298. 
  17. ^ Boyd، Jeffrey H.؛ Burke، Jack D.؛ Gruenberg، Ernest؛ Holzer، Charles E.؛ Rae، Donald S.؛ George، Linda K.؛ Karno، Marvin؛ Stoltzman، Roger؛ وآخرون. (1984). "Exclusion Criteria of DSM-III: A Study of Co-occurrence of Hierarchy-Free Syndromes". Archives of General Psychiatry. 41 (10): 983–9. PMID 6477056. doi:10.1001/archpsyc.1984.01790210065008. 
  18. ^ Sanderson، William C.؛ Beck، Aaron T.؛ Beck، Judith (1990). "Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships". The American Journal of Psychiatry. 147 (8): 1025–8. PMID 2375436. 
  19. ^ Robins، Lee N. (1994). "How Recognizing 'Comorbidities' in Psychopathology May Lead to an Improved Research Nosology". Clinical Psychology: Science and Practice. 1: 93–95. doi:10.1111/j.1468-2850.1994.tb00010.x. 
  20. ^ Смулевич، А. Б.؛ Дубницкая، Э. Б.؛ Тхостов، А. Ш.؛ Зеленина، Е. В.؛ Андрющенко، A. В.؛ Иванов، C. В. "Психопатология депрессий (к построению типологической модели)" [Psychopathology of depression (the construction of a typological model)]. Депрессии и коморбидные расстройства [Depression and comorbid disorders] (باللغة Russian). 
  21. ^ Kaplan، Moreson H.؛ Feinstein، Alvan R. (1974). "The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus". Journal of Chronic Diseases. 27 (7–8): 387–404. PMID 4436428. doi:10.1016/0021-9681(74)90017-4. 
  22. ^ Pincus، T؛ Callahan، LF (1986). "Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously--predictive markers, socioeconomic status and comorbidity". The Journal of rheumatology. 13 (5): 841–5. PMID 3820193. 
  23. ^ Charlson، Mary E.؛ Sax، Frederic L. (1987). "The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: A traditional cohort approach vs a new case-control methodology". Journal of Chronic Diseases. 40 (1): 31–9. PMID 3805232. doi:10.1016/0021-9681(87)90094-4. 
  24. ^ Schellevis، F.G.؛ Van De Lisdonk، E.؛ Van Der Velden، J.؛ Van Eijk، J.Th.M.؛ Van Weel، C. (1993). "Validity of diagnoses of chronic diseases in general practice". Journal of Clinical Epidemiology. 46 (5): 461–8. PMID 8501472. doi:10.1016/0895-4356(93)90023-T. 
  25. ^ Kraemer، Helena Chmura (1995). "Statistical issues in assessing comorbidity". Statistics in Medicine. 14 (8): 721–33. PMID 7644854. doi:10.1002/sim.4780140803. 
  26. ^ Van Den Akker، Marjan؛ Buntinx، Frank؛ Knottnerus، J André (1996). "Comorbidity or multimorbidity". European Journal of General Practice. 2 (2): 65–70. doi:10.3109/13814789609162146. 
  27. ^ Grimby، A؛ Svanborg، A (1997). "Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens". Aging. 9 (5): 356–64. PMID 9458996. doi:10.1007/bf03339614. 
  28. ^ Stier، David M؛ Greenfield، Sheldon؛ Lubeck، Deborah P؛ Dukes، Kimberly A؛ Flanders، Scott C؛ Henning، James M؛ Weir، Julie؛ Kaplan، Sherrie H (1999). "Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: Adaptation of the total illness burden index to prostate cancer". Urology. 54 (3): 424–9. PMID 10475347. doi:10.1016/S0090-4295(99)00203-4. 
  29. ^ Fortin، Martin؛ Lapointe، Lise؛ Hudon، Catherine؛ Vanasse، Alain؛ Ntetu، Antoine L؛ Maltais، Danielle (2004). "Multimorbidity and quality of life in primary care: A systematic review". Health and Quality of Life Outcomes. 2: 51. PMC 526383Freely accessible. PMID 15380021. doi:10.1186/1477-7525-2-51. 
  30. ^ Fortin، Martin؛ Lapointe، Lise؛ Hudon، Catherine؛ Vanasse، Alain (2005). "Multimorbidity is common to family practice: Is it commonly researched?". Canadian Family Physician. 51 (2): 244–5. PMC 1472978Freely accessible. PMID 16926936. 
  31. ^ Лазебник، Л. Б. (2007). Старение и полиморбидность [Aging and polymorbidity]. Новости медицины и фармации (باللغة Russian). 1 (205).  [حدد الصفحة]
  32. ^ Вёрткин، А. Л.؛ Зайратьянц، О. В.؛ Вовк، Е. И. (2009). Окончательный диагноз [The final diagnosis] (باللغة Russian). Moscow: GEOTAR-Media. ISBN 978-5-9704-0920-6.  [حدد الصفحة]
  33. ^ Caughey، Gillian E؛ Vitry، Agnes I؛ Gilbert، Andrew L؛ Roughead، Elizabeth E (2008). "Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia". BMC Public Health. 8: 221. PMC 2474682Freely accessible. PMID 18582390. doi:10.1186/1471-2458-8-221. 
  34. ^ Белялов، Ф. И. (2012). Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности [Internal Medicine in comorbidity] (PDF) (باللغة Russian). Irkutsk: РИО ИГМАПО. ISBN 978-5-89786-091-3.  [حدد الصفحة]
  35. ^ Лучихин، Л. А. (2010). Коморбидность в ЛОР-практике [Co-morbidity in ENT practice] (PDF). Вестник оториноларингологии (باللغة Russian) (2): 79–82. PMID 20527094. 
  36. ^ Starfield، B.؛ Lemke، KW؛ Bernhardt، T؛ Foldes، SS؛ Forrest، CB؛ Weiner، JP (2003). "Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management". Annals of Family Medicine. 1 (1): 8–14. PMC 1466556Freely accessible. PMID 15043174. doi:10.1370/afm.1. 
  37. ^ Van Weel، Chris؛ Schellevis، François G (2006). "Comorbidity and guidelines: Conflicting interests". The Lancet. 367 (9510): 550–1. PMID 16488782. doi:10.1016/S0140-6736(06)68198-1. 
  38. ^ Gill، Thomas M.؛ Feinstein، AR (1994). "A Critical Appraisal of the Quality of Quality-of-Life Measurements". JAMA. 272 (8): 619–26. PMID 7726894. doi:10.1001/jama.1994.03520080061045. 
  39. ^ "Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT). The DCCT Research Group". Diabetes Care. 11 (9): 725–32. 1988. PMID 3066604. doi:10.2337/diacare.11.9.725. 
  40. ^ Michelson، Helena؛ Bolund، Christina؛ Brandberg، Yvonne (2000). "Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQoL) irrespective of age". Quality of Life Research. 9 (10): 1093–104. PMID 11401042. doi:10.1023/A:1016654621784. 
  41. ^ Hoffman، Catherine؛ Rice، D؛ Sung، HY (1996). "Persons with Chronic Conditions: Their Prevalence and Costs". JAMA. 276 (18): 1473–9. PMID 8903258. doi:10.1001/jama.1996.03540180029029. 
  42. ^ Fuchs، Z.؛ Blumstein، T.؛ Novikov، I.؛ Walter-Ginzburg، A.؛ Lyanders، M.؛ Gindin، J.؛ Habot، B.؛ Modan، B. (1998). "Morbidity, Comorbidity, and Their Association with Disability Among Community-Dwelling Oldest-Old in Israel". The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 53A (6): M447–55. PMID 9823749. doi:10.1093/gerona/53A.6.M447. 
  43. ^ Daveluy، C.؛ Pica، L.؛ Audet، N. (2001). Enquête Sociale et de Santé 1998 (الطبعة 2nd). Québec: Institut de la statistique du Québec.  [حدد الصفحة]
  44. ^ Wolff، J. L.؛ Starfield، B؛ Anderson، G (2002). "Prevalence, Expenditures, and Complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly". Archives of Internal Medicine. 162 (20): 2269–76. PMID 12418941. doi:10.1001/archinte.162.20.2269. 
  45. ^ Cuijpers، Pim؛ Van Lammeren، Paula؛ Duzijn، Bernadette (1999). "Relation Between Quality of Life and Chronic Illnesses in Elderly Living in Residential Homes: A Prospective Study". International Psychogeriatrics. 11 (4): 445–54. PMID 10631590. doi:10.1017/S1041610299006067. 
  46. ^ Caughey، G. E.؛ Ramsay، E. N.؛ Vitry، A. I.؛ Gilbert، A. L.؛ Luszcz، M. A.؛ Ryan، P.؛ Roughead، E. E. (2009). "Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: A 14-year longitudinal population study". Journal of Epidemiology & Community Health. 64 (12): 1036–42. PMID 19854745. doi:10.1136/jech.2009.088260. 
  47. ^ Aronow، Wilbert S؛ Ahn، Chul؛ Mercando، Anthony D؛ Epstein، Stanley (2000). "Prevalence of coronary artery disease, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function". The American Journal of Cardiology. 86 (10): 1142–3, A9. PMID 11074216. doi:10.1016/S0002-9149(00)01176-0. 
  48. ^ Bruce، Sharon G.؛ Riediger، Natalie D.؛ Zacharias، James M.؛ Young، T. Kue (2010). "Obesity and Obesity-Related Comorbidities in a Canadian First Nation Population". Preventing Chronic Disease. 31 (1): 27–32. PMID 21213616. 
  49. ^ Weir، Peter T.؛ Harlan، Gregory A.؛ Nkoy، Flo L.؛ Jones، Spencer S.؛ Hegmann، Kurt T.؛ Gren، Lisa H.؛ Lyon، Joseph L. (2006). "The Incidence of Fibromyalgia and Its Associated Comorbidities". JCR: Journal of Clinical Rheumatology. 12 (3): 124–128. doi:10.1097/01.rhu.0000221817.46231.18. 
  50. ^ Hudson، James I.؛ Goldenberg، Don L.؛ Pope، Harrison G.؛ Keck، Paul E.؛ Schlesinger، Lynn (1992). "Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders". The American Journal of Medicine. 92 (4): 363–7. PMID 1558082. doi:10.1016/0002-9343(92)90265-D. 
  51. ^ Van Den Akker، Marjan؛ Buntinx، Frank؛ Metsemakers، Job F.M.؛ Roos، Sjef؛ Knottnerus، J. André (1998). "Multimorbidity in General Practice: Prevalence, Incidence, and Determinants of Co-Occurring Chronic and Recurrent Diseases". Journal of Clinical Epidemiology. 51 (5): 367–75. PMID 9619963. doi:10.1016/S0895-4356(97)00306-5. 
  52. ^ Fortin، Martin؛ Bravo، Gina؛ Hudon، Catherine؛ Vanasse، Alain؛ Lapointe، Lise (2005). "Prevalence of Multimorbidity Among Adults Seen in Family Practice". Annals of Family Medicine. 3 (3): 223–8. PMC 1466875Freely accessible. PMID 15928225. doi:10.1370/afm.272. 
  53. ^ Вёрткин، А. Л.؛ Скотников، А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией [Role of chronic allergic inflammation in bronchial asthma pathogenesis and its rational pharmacological therapy for patients with polypathia] (PDF). Врач скорой помощи (باللغة Russian) (4): 6–14. 
  54. ^ Feudjo-Tepie، M. A.؛ Le Roux، G.؛ Beach، K. J.؛ Bennett، D.؛ Robinson، N. J. (2009). "Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study". Advances in Hematology. 2009: 1–12. PMC 2778146Freely accessible. PMID 19960044. doi:10.1155/2009/963506. 
  55. ^ Taylor، VM؛ Anderson، GM؛ McNeney، B؛ Diehr، P؛ Lavis، JN؛ Deyo، RA؛ Bombardier، C؛ Malter، A؛ Axcell، T (1998). "Hospitalizations for back and neck problems: A comparison between the Province of Ontario and Washington State". Health services research. 33 (4 Pt 1): 929–45. PMC 1070294Freely accessible. PMID 9776943. 
  56. ^ Zhang، M.؛ Holman، C D. J؛ Price، S. D؛ Sanfilippo، F. M؛ Preen، D. B؛ Bulsara، M. K (2009). "Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: Retrospective cohort study". BMJ. 338: a2752. PMC 2615549Freely accessible. PMID 19129307. doi:10.1136/bmj.a2752. 
  57. ^ Wang، P. S.؛ Avorn، J؛ Brookhart، MA؛ Mogun، H؛ Schneeweiss، S؛ Fischer، MA؛ Glynn، RJ (2005). "Effects of Noncardiovascular Comorbidities on Antihypertensive Use in Elderly Hypertensives". Hypertension. 46 (2): 273–9. PMID 15983239. doi:10.1161/01.HYP.0000172753.96583.e1. 
  58. ^ Tomblin، J. Bruce؛ Mueller، Kathyrn L. (2012). "How Can Comorbidity with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Aid Understanding of Language and Speech Disorders?". Topics in Language Disorders. 32 (3): 198–206. doi:10.1097/TLD.0b013e318261c264. 
  59. ^ Gijsen، Ronald؛ Hoeymans، Nancy؛ Schellevis، François G.؛ Ruwaard، Dirk؛ Satariano، William A.؛ Van Den Bos، Geertrudis A.M. (2001). "Causes and consequences of comorbidity". Journal of Clinical Epidemiology. 54 (7): 661–74. PMID 11438406. doi:10.1016/S0895-4356(00)00363-2. 
  60. ^ Пальцев، М.А.؛ Автандилов، Г.Г.؛ Зайратьянц، О.В.؛ Кактурский، Л.В. (2006). Никонов Е.Л. Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения [Rules language diagnosis. Part 1. General provisions] (باللغة Russian). Moscow: Scientific Research Institute of Human Morphology.  [حدد الصفحة]
  61. ^ Зайратьянц، О. В.؛ Кактурский، Л. В. (2011). Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник [Formulation and comparison of clinical and postmortem diagnoses: A Handbook] (باللغة Russian) (الطبعة 2nd). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. ISBN 978-5-89481-881-8.  [حدد الصفحة]
  62. ^ Linn، Bernard S.؛ Linn، Margaret W.؛ Gurel، Lee (1968). "Cumulative illness rating scale". Journal of the American Geriatrics Society. 16 (5): 622–6. PMID 5646906. 
  63. ^ Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991
  64. ^ Miller، Mark D.؛ Paradis، Cynthia F.؛ Houck، Patricia R.؛ Mazumdar، Sati؛ Stack، Jacqueline A.؛ Rifai، A. Hind؛ Mulsant، Benoit؛ Reynolds، Charles F. (1992). "Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: Application of the Cumulative Illness Rating Scale". Psychiatry Research. 41 (3): 237–48. PMID 1594710. doi:10.1016/0165-1781(92)90005-N. 
  65. ^ Kaplan، MH؛ Feinstein، AR (1973). "A critique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus". Diabetes. 22 (3): 160–74. PMID 4689292. doi:10.2337/diab.22.3.160. 
  66. ^ Deyo، R؛ Cherkin، DC؛ Ciol، MA (1992). "Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases". Journal of Clinical Epidemiology. 45 (6): 613–9. PMID 1607900. doi:10.1016/0895-4356(92)90133-8. 
  67. ^ Rozzini، R.؛ Frisoni، GB؛ Ferrucci، L؛ Barbisoni، P؛ Sabatini، T؛ Ranieri، P؛ Guralnik، JM؛ Trabucchi، M (2002). "Geriatric Index of Comorbidity: Validation and comparison with other measures of comorbidity". Age and Ageing. 31 (4): 277–85. PMID 12147566. doi:10.1093/ageing/31.4.277. 
  68. ^ Groll، D؛ To، T؛ Bombardier، C؛ Wright، J (2005). "The development of a comorbidity index with physical function as the outcome". Journal of Clinical Epidemiology. 58 (6): 595–602. PMID 15878473. doi:10.1016/j.jclinepi.2004.10.018. 
  69. ^ Litwin، Mark S.؛ Greenfield، Sheldon؛ Elkin، Eric P.؛ Lubeck، Deborah P.؛ Broering، Jeanette M.؛ Kaplan، Sherrie H. (2007). "Assessment of prognosis with the total illness burden index for prostate cancer". Cancer. 109 (9): 1777–83. PMID 17354226. doi:10.1002/cncr.22615. 
  70. ^ Muñoz، Eric؛ Rosner، Fred؛ Friedman، Richard؛ Sterman، Harris؛ Goldstein، Jonathan؛ Wise، Leslie (1988). "Financial risk, hospital cost, and complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups". The American Journal of Medicine. 84 (5): 933–9. PMID 3129939. doi:10.1016/0002-9343(88)90074-5. 
  71. ^ Barrett ML, Smith MW, Elizhauser A, Honigman LS, Pines JM (December 2014). "Utilization of Intensive Care Services, 2011". HCUP Statistical Brief #185. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.