مسكن ألم

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى التنقل اذهب إلى البحث
ينتج نبات الخشخاش المكونات اللازمة لفئة المسكنات التي تسمى أشباه الأفيونات.يُطلق

اسم مسكن الألم على أي من نوع من أنواع الأدوية التي تستخدم لتخفيف حدة الشعور بالألم.

تعمل مسكنات الألم بطرق مختلفة على الأجهزة العصبية المحيطية والمركزية. تختلف مسكنات الألم عن الأدوية المخدرة التي تذهب الشعور كليًا بشكل مؤقت. تشمل مسكنات الألم الباراسيتامول الذي يعرف في أمريكا الشمالية باسم أسيتامينوفين أو ببساطة APAP، وتشمل المسكنات أيضًا مضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs مثل أحماض السالسيليك، وأشباه الأفيونيات مثل المورفين والأوكسيكودون.

عند اختيار مسكنات الألم، تؤخذ بالاعتبار حدة الألم ومدى استجابة المريض للأدوية الأخرى. وجهت منظمة الصحة العالمية WHO باستخدام المسكنات الخفيفة كخطوة أولى والصعود فيما أسموه (سلم مسكنات الألم) في حال عدم الاستجابة.[1]

يحدد اختيار مسكنات الألم أيضًا على نوع الألم. على سبيل المثال، مسكنات الألم التقليدية تظهر فعالية أقل لآلام الاعتلال العصبي، وتوجد في هذه الحالات فائدة مرجوة من استخدام أدوية لا تؤخذ في الاعتبار كثير من الأحيان، كمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات الاختلاج.[2]

تصنيفات مسكنات الألم[عدل]

تُصنف مسكنات الألم وفقًا للآلية التي يعمل بها على تخفيف الألم.[3]

الباراسيتامول ومضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs[عدل]

الباراسيتامول، المعروف أيضًا باسم الأسيتامينوفين، هو دواء يستخدم لعلاج الألم والحمى.[4] ويُستخدم عادةً للألم الخفيف إلى المتوسط.[4] يُستخدم الباراسيتامول الآن لتسكين الآلام الشديدة مثل ألم السرطان وآلام ما بعد الجراحة في تركيبات خاصة مع أشباه الأفيونيات.[5] وعادةً ما يتم استخدامه إما عن طريق الفم أو عن طريق المستقيم، ويمكن إعطاءه أيضًا عن طريق الوريد.[4][6] تستمر التأثيرات ما بين ساعتين وأربع ساعات.[6] يصنف الباراسيتامول كمسكن خفيف.[6] كما يُعتبر الباراسيتامول آمن بشكل عام عند تناول الجرعات الموصى بها.[7]

تيليدين، نوع من مسكنات الألم

لا تزال الآلية الدقيقة لطريقة عمل الباراسيتامول (الأسيتامينوفين) غير مؤكدة، ولكن يُرجح أنها تعمل بشكل مركزي على المخ وليس على النهايات العصبية. تقوم مضادات الألم اللاستيرويدية والأسبيرين بتثبيط إنزيم الأكسدة الحلقية (السايكلوأوكسجنيز)، مؤديةً بذلك إلى تقليل الإنتاج الخلوي للبروستاغلاندين. يؤدي ذلك إلى تقليل الالتهاب والألم معًا، وعلى النقيض من ذلك، تخفف أشباه الأفيونات والباراسيتامول الألم ولا تؤثر على الالتهاب.

لا توجد أعراض جانبية كثيرة للباراسيتامول، ويُعتبر دواء آمن بجرعات قليلة غير متكررة كما هو موصوف في تعليمات الشركات المصنعة له. وأي طريقة استخدام أخرى قد تؤدي إلى مضاعفات مميتة كسمية الكبد الباراسيتامولية وأحيانًا تلف الكلى. من أعراضه الجانبية اسوداد البراز أو اصطحابه بدم، زلال البول أو اصطحابه بدم، الحمى مع أو بدون القشعريرة التي لا علاقة لها بالمرض المرجو علاجه، آلام أسفل الظهر وجوانبه، بقع دبوسية حمراء على الجلد، الطفح الجلدي، الشرى، الحكة، التهاب الحلق، بقع بيضاء على الشفاه أو بداخل الفم، الانخفاض المفاجئ في كمية البول، النزف والكدمات، التعب أو الإعياء، اصفرار العيون أو الجلد.[8]

بينما يؤخذ الباراسيتامول عادةً عن طريق الفم أو الشرج، اكتشف المستحضر الوريدي لهذا الدواء عام 2002، وقد تبين فعايلته بتخفيف الألم وخفض استهلاك أشباه الأفيونات أثناء العمليات الجراحية، ولكن يحد من استخدامه سعره الباهظ.


قد تعرض مضادات الالتهاب اللاستيرويدية بعض المرضى للقرحة الهضمية،الفشل الكلوي، تفاعلات الحساسية،[9] وبعض الأحيان تسبب طنين الأذن. كما تعرض المريض للنزيف بتأثيرها على عملالصفائح الدموية. ثبت وجود ارتباط بيت استخدام الأطفال تحت عمر 16 للأسبرين بوجود التهاب فيروسي و متلازمة راي، وهي متلازمة نادرة وخطيرة تسبب في اعتلال الكبد الشديد.[10]

مثبطات إنزيم السايكلوأوكسجنيز 2[عدل]

اشتقت هذه الأدوية منمضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs التي تثبط إنزيم الأكسدة الحلقية (سايكلوأوكسجنيز)  بنوعيه: سايكلوأوكسجنيز1 وسايكلوأوكسجنيز2. توصلت الأبحاث إلى أن معظم الآثار المؤذية لهذا النوع من الأدوية تحصل نتيجة تثبيط إنزيم سايكلوأوكسجنيز 1، بينما يحصل تأثير تخفيف الألم من تثبيط إنزيم سايكلوأوكسجنيز 2. ولذلك، تم استحداث مثبطات السايكلوأوكسجنيز 2 فقط، نقيضًا لأنواع الدواء التقليدية التي تثبط سايكلوأوكسجنيز 1 و2. تتمع هذه الأدوية (مثبطات السايكلوأوكسجنيز 2 فقط مثل روفيكوكسيب، سيليكوكسيب، وإيتيروكوكسيب) بنفس فعالية مضادات الألم اللاستيرويدية NSAIDs، ولكن يقل خطرها على نزف الجهاز الهضمي.[11]


بعد الاعتماد واسع النطاق لمثبطات السايكلوأوكسجنيز 2، اكتُشف أن معظم الأدوية في هذا النوع من المسكنات تؤدي إلى رفع خطر أمراض القلب والشرايين 40٪، مما أدى إلى سحب دواءي روفيكوكسيب وفالديكوكسيب، والتحذير من أدوية أخرى. يبقى دواء الإيتوريكوكسيب آمن نسبيًا، مع وجود مخاطر الجلطات الخثارية شبيهًا بمضادات الالتهاب اللاستيرويدية مثل الديكلوفيناك.


أشباه الأفيونات[عدل]

يُظهر المورفين و الأنواع الأخرى مثال (الكودايين، والأوكسي كودون، وهيدروكودون، وثنائي هيدرومورفين، بيثيدين)[12] جميعها تأثير مماثل على نظام مستقبلات المواد الأفيونية الدماغية. يعتقد أن بيوبرينورفين هو ناهض جزئي لمستقبلات المواد الأفيونية، و الترامادول هو ناهض لمستقبلات المواد الأفيونية ولديه خصائص شبيهة بخصائص مثبطات إعادة امتصاص النورإبنفرين. التركيب الجزيئي للترامادول أقرب إلى تركيب الفينلافاكسين منه إلى تركيب الكودايين، ويحقق تخفيف الألم عن طريق استثارة مستقبلات ميو μ وعن طريق الاطلاق السريع للسيروتونين وتثبيط اعادة امتصاص النورإبنفرين..[13][14][15][16]

تُعد أشباه الأفيونات فعالة كمسكنات ألم، ولكنها لا تخلو من الأعراض الجانبية الشديدة. قد يشعر المرضى الذين يستخدمون المورفين بالغثيان والرغبة بالتقيؤ، مما يدعو إلى صرف مضادات التقيؤ مثل الفينيرجانز. وفي حال حدوث حكة جراء استخدام أي من أشباه الأفيونات، يتطلب هذا التحول إلى استخدام دواء آخر من ذات النوع. ومن المتوقع أن يحصل الإمساك لكل من يستخدم أشباه الأفيونات، لذا تُستخدم الملينات والمسهلات الحاوية مادة اللاكتولوز عادةً بالإضافة للمسكنات.

ومع هذا كله، تُعتبر أشباه الأفيونات والمسكنات المشابهة تعتبر آمنة وفعالة شرط أن تستخدم حسب التعليمات. ومن المخاطر أيضًا احتمالية حدوث الإدمان، وهو تعود جسم المستخدم على الدواء، مما يحد من فعالية الدواء ويتطلب زيادة الجرعة للحصول على أثر مماثل للسابق، وتشكل هذه المشكلة قلق لمن يعاني من الآلام المزمنة. يمكن الوقاية من التعود على أشباه الأفيونات بصرف أكثر من نوع بجرعات مختلفة حتى لا يحدث إدمان على نوع دون الآخر.[17]

الكحول[عدل]

من الصعب وصف آثار تعاطي الكحول لعلاج الألم.[18] يتمتع الكحول بتأثيرات بيولوجية وعقلية واجتماعية تؤثر على عواقب تعاطي الكحول للألم.[18] يمكن للاستخدام المعتدل للكحول أن يقلل من أنواع معينة من الألم في ظروف معينة. كما لوحظ أن محاولة استخدام الكحول لعلاج الألم تؤدي إلى نتائج سلبية بما في ذلك الإفراط في شرب الخمر وإدمان الكحول.[18]

الحشيش الطبي[عدل]

يمكن أن يشير الحشيش الطبي أو الماريجوانا الطبية إلى استخدام القنب والكانابينويد لعلاج المرض أو تحسين الأعراض.[19][20] كا توجد أدلة تشير إلى أن القنب يمكن أن يُستخدم لعلاج الألم المزمن والتشنجات العضلية، مع وجود بعض التجارب التي تُشير إلى تخفيف آلام الأعصاب باستخدام المواد الأفيونية.[21][22][23]

الفلوبيرتين[عدل]

يُعد الفلوبيرتين فاتح قنوات أيونات البوتاسيوم في الجهاز العصبي المركزي، إضافة إلى حوزه خصائص أخرى.[24] ويستخدم هذا الدواء في أوروبا في علاج الصداع النصفي المتوسط فأشد، كما يستخدم كوسيلة لإرخاء العضلات. ليس لهذا الدواء خصائص مضادات الكولين، ولا يُرى تأثيره على مستقبلات الدوبامين والسيروتونين والهيستامين. لا يسبب هذا الدواء الإدمان،[25] ولكن قد يحصل تعود عليه بشكل نادر مما يتطلب زيادة الجرعة.[26][27]

مسكنات أخرى[عدل]

تُستخدم أدوية مختلفة أخرى لعلاج الألم في حالات الآلام المزمة وآلام الاعتلال العصبي. أثبتت مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات وخصوصًا الكلوميبرامين فعالية بتخفيف الألم. كما يستخدم دواء النيفوبام في أوروبا بالإضافة إلى أشباه الأفيونات الآنف ذكرها لزيادة الفعالية وتخفيف الألم. كما تستخدم مضادات الاختلاج مثل الكارباميزابين، والقابابينتين، والبريجابالين في علاج آلام العتلال العصبي. لا تزال طريقة عمل هذا النوع من الأدوية غير معروفة بشكل كامل، ولكن من الملحوظ أثرها في تخفيف الشعور بالألم.[28]

استخدامات مسكنات الألم[عدل]

التركيبات والخلطات[عدل]

تُستخدم مسكنات الألم عادة بشكل تركيبات وخلطات تحتوي أكثر من دواء واحد, فيستخدم مثلًا الباراسيتامول والكودين كتركيبة متوفرة في الصيدليات بالاسم التجاري سولبادين. كما توجد مسكنات الألم مخلوطة مع مضيقات الأوعية الدموية كالسودوإفدرين لعلاج التهابات الجيوب الأنفية, أو مع مضادات الهيستامين لعلاج الحساسيات.

تُظهر الخلطات المختلفة للأدوية المسكنة الخفيفة مثل الأسبرين وآيبوبروفين وبابروكسين ومضادات الالتهاب اللاستيرويدية الأخرى بالإضافة إلى أشباه الأفيونات متوسطة القوة كالهايدروكودون فعالية أكثر عندما تخلط تآزريًا لتقوم بتخفيف الألم.[29] قد يسبب خلط بعض الأدوية فائدة أكبر مقارنةً بأخذ أحدهابشكل منفرد، مع الأخذ بالاعتبار الخطورة الممكنة الناجمة عن خلط بعض الأدوية بأخرى.[30]

المسكنات الموضعية واللاموضعية [عدل]

تُستخدم المسكنات الموضعية لتفادي حدوث الأعراض الجانبية العامة. يستخدم مثلًا الهلام الحاوي الآيبوبروفين أو الديكلوفيناك لعلاج آلام المفاصل،[31] كما يستخدم الكابسيسين موضعيًا. ويمكن حقن بعض المخدرات الموضعية مثل اللايدوكين مع الستيرويد لغرض تخفيف الألم على المدى الطويل. ويستخدم اللايدوكين عادةً موضعيًا لتقرحات الفم ولتخدير الفم اللازم قبل إجراء عمليات الأسنان البسيطة. وفي عام 2007، أخطرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية المستهلكين والعاملين في مجال الرعاية الصحية بالأضرار المحتملة من استخدام بعض المخدرات الموضعية مثل التتراكين, البنزوكين, والبريلوكلين.[32]

المسكنات المؤثرة على العقل[عدل]

تتميز مادة رباعي الهايدروكانيبول المستخلصة من نبات القنّب ببعض خصائص مسكنات الألم, ولكن يبقى استخدام مستخلصات القنب غير قانوني في معظم الدول. هذا وأثبتت دراسة أن استنشاق دخان القنب فعال في تخفثف الألم الناجم عن الاعتلالات العصبية كما في مرض التصلب المتعدد.[33] من المسكنات المؤثرة على العقل أيضًا مادة الكيتامين, الكلونيدين, والميكسيليتين.


المسكنات المساعدة وغير النمطية[عدل]

تُستخدم بعض الأدوية غير المسكنة لتسكين الألم. فتستخدم مضادات الاكتئاب مثلًا من الجيل الأول مثل أميتربتلين والجديدة مثل دولوكسيتين وإضافتها لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs وأشباه الأفيونات لعلاج الألم الناتج عن اعتلال الأعصاب وغيره. بينما تمكن أدوية أخرى فعالية بعض المسكنات, فدواء الهايدروكسيزين والبروميثازين والكاريسوبرودول والتربيلينامين يزيد من فعالية تخفيف الألم لدى أشباه الأفيونات.

تتضمن المسكنات المساعدة أو اللانمطية أدوية النيفوبام، وأورفانادرين، بيريغابالين، غابابنتين، سايكلوبنزابرين، سكوبولامين، وغيرها من أدوية مضادات الكولين,، ومضادات الاختلاج. تُستخدم هذه الأدوية إضافة إلى المسكنات للتحكم بالألم الناتج من أمراض الأعصاب.


لوحظ أن دواء الديكستروميثورفان يعيق من حدوث التعود لأشباه الأفيونات ويزيد من فعاليتها. كما أنه استعمل كحول الإيثانول كمسكن ألم فيالحرب الأمريكية الأهلية، وكان مسجلًا في دستور الصيدلة الأمريكي (الأقرباذين) حتى عام 1916 عندما منعت الحكومة الأمريكية استخدامه, ولكنه عاد للاستخدام في العقد الرابع من القرن الماضي فدواء مخفف للألم, عازيًا فعاليته لأثره المباشر في الجهاز العصبي المركزي. ولكن لا ينصح استخدامه كمسكن بالمقارنة مع الخيارات المتاحة الآن, نظرًا لأعراضه الجانبية والمخاطر المصاحبة لاستخدامه.[34]

يتنامى استخدام المسكنات المساعدة واللانمطية في طب الألم، إذ تُكتشف الاستخدامات الجديدة سنة تلو الأخرى. وتحارب العديد من هذه الأدوية الأعراض الجانبية لاستخدام أشباه الأفيونات، مثل استخدام مضاد الهيستامين للحد من اطلاق الهيستامين الحاصل بعد استخدام أشباه الأفيونات.

كما تستخدم بعض المنشطات كالكافيين، والإفدرين، وميثأمفيتامين والكوكاين للحد من الأثر المسكن الشديد للكثير من المسكنات. كما تساعدهذه المنشطات في تحسين جودة الحياة لمن يستخدم المسكنات بشكل مزمن. تضل قضية استخدام مستخلصات القنب طبيًا لتسكين الألم محل جدل ومناقشة.

الطب البديل[عدل]

يستخدم كثير من الناس الطب البديل بما في ذلك الأدوية لتخفيف الآلام.[35] كما توجد بعض الأدلة على أن بعض العلاجات التي تستخدم الطب البديل يمكن أن تخفف بعض أنواع الألم بشكل أكثر فاعلية من العلاج الوهمي.[36] ويخلص البحث المتاح إلى أنه سيكون من الضروري إجراء المزيد من الأبحاث لفهم أفضل لاستخدام الطب البديل.[37]

مراجع[عدل]

  1. ^ Anonymous (1990).
  2. ^ Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, Bennett GJ, Bushnell MC, Farrar JT, Galer BS, Haythornthwaite JA, Hewitt DJ, Loeser JD, Max MB, Saltarelli M, Schmader KE, Stein C, Thompson D, Turk DC, Wallace MS, Watkins LR, Weinstein SM; Backonja; Rowbotham; Allen; Argoff; Bennett; Bushnell; Farrar; Galer; Haythornthwaite; Hewitt; Loeser; Max; Saltarelli; Schmader; Stein; Thompson; Turk; Wallace; Watkins; Weinstein (2003).
  3. ^ "British National Formulary: Analgesics". BNF online. اطلع عليه بتاريخ 08 يونيو 2017. 
  4. أ ب ت "Acetaminophen". The American Society of Health-System Pharmacists. تمت أرشفته من الأصل في 2016-06-05. 
  5. ^ Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2008). "6.1 and 7.1.1". Guideline 106: Control of pain in adults with cancer (PDF). Scotland: National Health Service (NHS). ISBN 9781905813384. تمت أرشفته (PDF) من الأصل في 2010-12-20. 
  6. أ ب ت Hochhauser، Daniel (2014). Cancer and its Management. John Wiley & Sons. صفحة 119. ISBN 9781118468715. تمت أرشفته من الأصل في 2017-09-10. 
  7. ^ Russell، FM؛ Shann، F؛ Curtis، N؛ Mulholland، K (2003). "Evidence on the use of paracetamol in febrile children.". Bulletin of the World Health Organization. 81 (5): 367–72. PMC 2572451Freely accessible. PMID 12856055. 
  8. ^ Acetaminophen Side Effects in Detail – Drugs.com نسخة محفوظة 07 مارس 2018 على موقع واي باك مشين.
  9. ^ Mallinson، Tom (2017). "A review of ketorolac as a prehospital analgesic". Journal of Paramedic Practice (باللغة English). London: MA Healthcare. 9 (12): 522–526. تمت أرشفته من الأصل في 5 June 2018. اطلع عليه بتاريخ 02 يونيو 2018. 
  10. ^ Warden SJ (April 2010). "Prophylactic Use of NSAIDs by Athletes: A Risk/Benefit Assessment". The Physician and Sports Medicine. 38 (1): 132–138. PMID 20424410. doi:10.3810/psm.2010.04.1770. تمت أرشفته من الأصل في 2010-11-26. 
  11. ^ Conaghan PG (June 2012).
  12. ^ Smith، Howard S.؛ Raffa، Robert B.؛ Pergolizzi، Joseph V.؛ Taylor، Robert؛ Tallarida، Ronald J. (2014-07-01). "Combining opioid and adrenergic mechanisms for chronic pain". Postgraduate Medicine. 126 (4): 98–114. PMID 25141248. doi:10.3810/pgm.2014.07.2788. 
  13. ^ Driessen B، Reimann W (January 1992). "Interaction of the central analgesic, tramadol, with the uptake and release of 5-hydroxytryptamine in the rat brain in vitro". British Journal of Pharmacology. 105 (1): 147–51. PMC 1908625Freely accessible. PMID 1596676. doi:10.1111/j.1476-5381.1992.tb14226.x. 
  14. ^ Bamigbade TA، Davidson C، Langford RM، Stamford JA (September 1997). "Actions of tramadol, its enantiomers and principal metabolite, O-desmethyltramadol, on serotonin (5-HT) efflux and uptake in the rat dorsal raphe nucleus". British Journal of Anaesthesia. 79 (3): 352–6. PMID 9389855. doi:10.1093/bja/79.3.352. 
  15. ^ Reimann W، Schneider F (May 1998). "Induction of 5-hydroxytryptamine release by tramadol, fenfluramine and reserpine". European Journal of Pharmacology. 349 (2–3): 199–203. PMID 9671098. doi:10.1016/S0014-2999(98)00195-2. 
  16. ^ Gobbi M، Moia M، Pirona L، Ceglia I، Reyes-Parada M، Scorza C، Mennini T (September 2002). "p-Methylthioamphetamine and 1-(m-chlorophenyl)piperazine, two non-neurotoxic 5-HT releasers in vivo, differ from neurotoxic amphetamine derivatives in their mode of action at 5-HT nerve endings in vitro". Journal of Neurochemistry. 82 (6): 1435–43. PMID 12354291. doi:10.1046/j.1471-4159.2002.01073.x. 
  17. ^ Tozer، Adam. "Replacing Opioids: Developing drugs to treat pain". Analytical Cannabis. Analytical Cannabis. تمت أرشفته من الأصل في 22 August 2017. اطلع عليه بتاريخ 22 أغسطس 2017. 
  18. أ ب ت Zale، Emily L.؛ Maisto، Stephen A.؛ Ditre، Joseph W. (2015). "Interrelations between pain and alcohol: An integrative review". Clinical Psychology Review. 37: 57–71. PMC 4385458Freely accessible. PMID 25766100. doi:10.1016/j.cpr.2015.02.005. 
  19. ^ Murnion، B (December 2015). "Medicinal cannabis.". Australian prescriber. 38 (6): 212–5. PMC 4674028Freely accessible. PMID 26843715. doi:10.18773/austprescr.2015.072. 
  20. ^ "What is medical marijuana?". National Institute of Drug Abuse. July 2015. تمت أرشفته من الأصل في 17 April 2016. اطلع عليه بتاريخ 19 أبريل 2016. The term medical marijuana refers to using the whole unprocessed marijuana plant or its basic extracts to treat a disease or symptom. 
  21. ^ Borgelt، LM؛ Franson، KL؛ Nussbaum، AM؛ Wang، GS (February 2013). "The pharmacologic and clinical effects of medical cannabis.". Pharmacotherapy. 33 (2): 195–209. PMID 23386598. doi:10.1002/phar.1187. 
  22. ^ Whiting، PF؛ Wolff، RF؛ Deshpande، S؛ Di Nisio، M؛ Duffy، S؛ Hernandez، AV؛ Keurentjes، JC؛ Lang، S؛ Misso، K؛ Ryder، S؛ Schmidlkofer، S؛ Westwood، M؛ Kleijnen، J (23 June 2015). "Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis." (PDF). JAMA. 313 (24): 2456–2473. PMID 26103030. doi:10.1001/jama.2015.6358. hdl:10757/558499. تمت أرشفته (PDF) من الأصل في 21 September 2017. 
  23. ^ Jensen، Bjorn؛ Chen، Jeffrey؛ Furnish، Tim؛ Wallace، Mark (1 September 2015). "Medical Marijuana and Chronic Pain: a Review of Basic Science and Clinical Evidence". Current Pain and Headache Reports. 19 (10). doi:10.1007/s11916-015-0524-x. 
  24. ^ Kornhuber J, Bleich S, Wiltfang J, Maler M, Parsons CG; Bleich; Wiltfang; Maler; Parsons (1999).
  25. ^ Klawe C, Maschke M; Maschke (2009).
  26. ^ Stoessel C, Heberlein A, Hillemacher T, Bleich S, Kornhuber J; Heberlein; Hillemacher; Bleich; Kornhuber (August 2010).
  27. ^ Ian Eardley؛ Peter Whelan؛ Roger Kirby؛ Anthony Schaeffer. "Drugs Used In The Treatment Of Interstitial Cystitis". Drug Treatment in Urology. John Wiley & Sons, 2008. صفحة 65. 
  28. ^ Ian Eardley, Peter Whelan, Roger Kirby, Anthony Schaeffer.
  29. ^ Murnion B. "Combination analgesics in adults". Australian Prescriber (33): 113–5. تمت أرشفته من الأصل في 25 March 2012. اطلع عليه بتاريخ 12 أغسطس 2010. 
  30. ^ Mehlisch DR (2002). "The efficacy of combination analgesic therapy in relieving dental pain". J Am Dent Assoc. 133 (7): 861–71. PMID 12148679. doi:10.14219/jada.archive.2002.0300. 
  31. ^ Voltaren Gel (diclofenac sodium topical gel) 1% – Hepatic Effects Labeling Changes نسخة محفوظة 12 يناير 2017 على موقع واي باك مشين.
  32. ^ [1] Archived October 19, 2010 at the Wayback Machine نسخة محفوظة 10 مارس 2014 على موقع واي باك مشين.
  33. ^ CMCR: CMCR Report February 17th, California, 2010. http://www.cmcr.ucsd.edu/CMCR_REPORT_FEB17.pdf
  34. ^ K. J. Elliott, MD؛ M. Brodsky, BS؛ A. Hynansky, BA؛ K. M. Foley, MD؛ C. E. Inturrisi, PhD. Dextromethorphan shows efficacy in experimental pain (nociception) and opioid tolerance. NEUROLOGY, 2005. 
  35. ^ Thomas، Donna-Ann؛ Maslin، Benjamin؛ Legler، Aron؛ Springer، Erin؛ Asgerally، Abbas؛ Vadivelu، Nalini (2 April 2016). "Role of Alternative Therapies for Chronic Pain Syndromes". Current Pain and Headache Reports. 20 (5). doi:10.1007/s11916-016-0562-z. 
  36. ^ *Oltean، Hanna؛ Robbins، Chris؛ van Tulder، Maurits W؛ Berman، Brian M؛ Bombardier، Claire؛ Gagnier، Joel J؛ Gagnier، Joel J (2014). "Herbal medicine for low-back pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD004504.pub4. 
    • Cameron، Melainie؛ Gagnier، Joel J؛ Chrubasik، Sigrun؛ Cameron، Melainie (2011). "Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD002948.pub2. 
    • Cui، Xuejun؛ Trinh، Kien؛ Wang، Yong-Jun؛ Cui، Xuejun (2010). "Chinese herbal medicine for chronic neck pain due to cervical degenerative disc disease". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD006556.pub2. 
  37. ^ *Oltean، Hanna؛ Robbins، Chris؛ van Tulder، Maurits W؛ Berman، Brian M؛ Bombardier، Claire؛ Gagnier، Joel J؛ Gagnier، Joel J (2014). "Herbal medicine for low-back pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD004504.pub4. 
    • Cameron، Melainie؛ Gagnier، Joel J؛ Chrubasik، Sigrun؛ Cameron، Melainie (2011). "Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD002948.pub2. 
    • Cui، Xuejun؛ Trinh، Kien؛ Wang، Yong-Jun؛ Cui، Xuejun (2010). "Chinese herbal medicine for chronic neck pain due to cervical degenerative disc disease". Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD006556.pub2.