مستخدم:Marah alnaser 20/ملعب

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة

الاسترواح الصدري الاسترواح الصدري (الصدر المثقوب)، هو تجمع غير طبيعي للهواء أو الغازات في المساحة الجنبية (المساحة المحيطة بالرئة) مؤدياً إلى فصل الرئة عن جدار الصدر. وذلك يؤدي إلى إعاقة عملية التنفس الطبيعية (كما يحدث في حالة الارتشاح الجنبي؛ تجمع السؤال في المساحة الجنبية). وقد يؤدي الاسترواح الرئوي بالرئة المصابة إلى الإنهيار أو الإنخماص الرئوي.

الاسترواح الصدري الأولي هو ما ينشأ تلقائياً دون سبب واضح وفي غياب اعتلال في الرئة، أما الاسترواح الصدري الثانوي هو الذي يحدث بوجود مرض أصاب الرئة. وفي بضع الحالات النادرة تزداد كمية الهواء أو الغازات المحصورة في المساحة الجنبية نتيجة تشكل صمام أحادي الإتجاه من الأنسجة الجنبية المتضررة ليتشكل الاسترواح الصدري الضاغط. يعتبر الاسترواح الصدري حالة طبية طارئة تتسبب بنقص الأكسجين وخفض ضغط الدم بشكل متسارع مؤدية للوفاة ما لم تعالج بشكل مناسب.

تتعدد أسباب الاسترواح الصدري كالإصابة المباشرة لصدر المريض(الاسترواح الرضحي) ؛مثل التعرض لإنفجار، أو بسبب مضاعفات لعملية جراحية أو إجراء طبي بمنطقة الصدر. وأهم ما يشكوا منه المريض من أعراض يكون ألم في الصدر وضيق بالتنفس. وللتشخيص يستلزم إجراء صورة شعاعية عادية أو طبقية لصدر المريض لصعوبة التشخيص سريرياً، خصوصاً إذا كان الاسترواح صغيراً.

الاسترواح التلقائي صغير الحجم عادة ما يُشفى تلقائياً دون الحاجة لتدخل، عدا عن المراقبة. وهذا ما يحصل عند المرضى الذين لا يعانون من أمراض رئوية شديدة. أما في حالات الاسترواح كبير الحجم، أو عند وجود أعراض شديدة، فإن التدخل المناسب هو التخلص من الهواء بإدخال مِحقن أو أنبوب صدري إلى المساحة الجنبية. ويتم اللجوء في بعض الأحيان إلى تدخل جراحي عند فشل الوسائل السابقة، أو كإجراء احترازي عند تكرر الحالة. وتشمل خيارات التدخل الجراحي على الإلصاق الجنبي؛ حيث يتم لصق طبقات الغشاء الجنبي بعضهن ببعض، أو إستئصال الأغشية الجنبية في المنطقة المصابة.

الأعراض والعلامات[عدل]

رسم توضيحي يظهر رئة منكمشة بسبب استرواح صدري
  • يغلب حدوث الاسترواح الصدري الأولي في الشباب اليانعين الذين لا يعانون من أمراض رئوية سابقة، وعادة ما تصاحبهم أعراض طفيفة. عادة ما تكون آلام الصدر وأحياناً ضيق في النفس بشكل معتدل هي الأعراض المستدعية لطلب مساعدة طبية[1][2]. ولعدم معرفتهم بخطورة ما أصيبوا به، عادة ما ينتظر المصابون بضع أيام قبل طلب المساعدة الطبية[3]. تكثر الإصابة بالاسترواح الأولي خلال فترات تغير الضغط الجوي، مما يفسر إصابة الناس بها على شكل جماعات[2]. ومن النادر أن يتسبب الإسترواح الأولي باسترواح صدري ضاغط[1].
  • الاسترواح الصدري الثانوي، حسب التعريف، يحدث بسبب اعتلال أصاب رئة المريض، وتكون الأعراض هنا أكثر شدة وخطورة من الاسترواح الأولي لعجز الرئة الأخرى عن تعويض العجز الذي أصاب الرئة المصابة. ويصاحب الاسترواح الثانوي عادة نقص تأكسج الدم (انخفاض مستوى الأكسجين بالدم) فيظهر المريض مزرقّاً (يتغير لون الشفتين والجلد إلى الأزرق). وفي بعض الأحيان يصاحب ذلك تراكم ثاني أكسيد الكربون في الدم مؤدياً إلى إضطراب ذهن المريض وإصابته بالإغماء في الحالات المتقدمة. ويجب الاشتباه بحدوث استرواح صدري عند المرضى المصابين بالداء الرئوي المسدّ المزمن، ومرضى التليّف الكيسيّ، والمرضى المصابين بأمراض رئوية مزمنة، ويجب القيام بفحوص تشخيصية عند إصابة أحدهم بضيق تنفس مفاجئ[1][3].
  • أكثر ما يسبب الاسترواح الصدري الرضحي هي الإصابات الثاقبة لصدر المريض، مثل الجروح الطعنية أو الإصابات بالعيارات النارية التي تسمح للهواء بالدخول إلى المساحة الجنبيّة الرئوية، أو بسبب الإصابات الميكانيكية للرئة والتي تعمل على تعريض الأجزاء المتضمنة للخطر. وقد وُجد أن الاسترواح الرضحي يحصل عند نصف المصابين بإصابة صدرية لتأتي ثانياً بعد كسور الضلوع في أنواع الإصابات الصدرية الرضحية. وفي مجمل إصابات الاسترواح الرضحي تكون نصف الحالات مخفية وغير ظاهرة، ولكنها تكبر عند استعمال تقنيات التنفس الآلي (الميكانكي)[2] . مع العلم أنه قد يتسبب التنفس الميكانيكي بحد ذاته بحصول استرواح صدري[2].
  • خلال الفحص السريري للمريض تكون أصوات التنفس متضائلة فوق الجنب المصاب عند سماعها بالسمّاعة الطبية بسبب تثبيط الهواء المحتجز في المساحة الجنبية لانتقال موجات هذه الأصوات، كما ويضعف هذا الهواء المحتجز إنتقال الاهتزازات الصوتية من جوف الصدر إلى سطح صدر المريض. وعند النقر على صدر المريض يصدر صوت عالي الرنين، وتكون نتائج الرنين الصوتي والحسيس اللمسي منخفضة بشكل لافت. ومن المهم الإلتفات إلى أنه لا علاقة بين حجم الهواء المحتجز ونتائج الفحص السريري وبين درجة الأعراض التي يشكوا منها المريض[3] ، وأنه قد تخفى أي علامات على وجود استرواح صدري خلال الفحص السريري إذا كان حجم الهواء المحتجز ضئيلاً[2][3]

.

الاسترواح الصدري الضاغط[عدل]

تتعدد التعريفات، لكنها تجمع على أن الاسترواح الضاغط هو الذي يؤدي إلى إضعاف التنفس أو الدورة الدموية أو كليهما بشكل كبير بغض النظر عن نوع هذا الاسترواح (كان أولياً أو ثانوياً أو رضحياً) [4]. ويكثر حدوث الاسترواح الضاغط في حالات الإصابات الرضحية والحالات التي تتطلب التنفس الآلي، الإنعاش، وعند المصابين بأمراض الرئة المزمنة[3]. أغلب ما يوجد عند هؤلاء المرضى خلال الفحص السريري هو ألم في الصدر، ضيق النفس، تسارع دقات القلب، وتسارع في وتيرة التنفس. بالإضافة إلى تضاؤل أصوات النفس فوق الجنب المصاب وصوت عالي الرنين عند النقر على الصدر، وانحسار سعة توسع الصدر، انخفاض مستوى الأكسجين في الدم، انخفاض ضغط الدم، وإزاحة القصبة الهوائية وموقع نبضة قمة القلب بعيداً عن الجنب المصاب. وفي بعض الحالات يصاب المريض بالإزرقاق، واضطراب درجة الوعي. ونادراً قد يشكو المريض من ألم في رأس المعدة (ألم شرسوفي)، وصوت عالي الرنين عند النقر على عظمة القصّ[4]. ولأنه حالة طبية طارئة تهدد حياة المريض، يستوجب العلاج المباشر قبل إجراءات تشخيصية في بعض الأحيان[3][4].


ينتج الاسترواح الضاغط في بعض الأحيان كإحدى المضاعفات الناجمة عن استخدام التنفس الآلي، ولأن المريض يكون تحت تأثير الأدوية المنومة، فإنه يصعب الانتباه لحدوثه لأن المريض النائم لا يقدر على الشكوى، وغالباً ما يتم الانتباه لحدوثه بسبب التدهور المفاجئ لحالة المريض الصحية[4]. أشارت بضع دراسات حديثة إلى أن نشوء الاسترواح الضاغط قد لا يكون بالسرعة التي كنا نعتقدها سابقاً. ويشار إلى أن إزاحة القصبة الهوائية إلى إحدى الجهتين وارتفاع ضغط الوريد الوداجيّ (توسع أوردة الرقبة) لا تعتبر علامات سريرية فارقة.

الأسباب[عدل]

رسم توضيحي لحويصلة رئوية وفقاعة رئوية، وكلتاهما معرضتان للإنفجار وإحداث استرواح صدري.

الاسترواح الصدري التلقائي يقسم الاسترواح التلقائي إلى نوعان: أولي، حيث ينشأ في غياب مرض رئوي معروف. وثانوي ناشئ بسبب مرض رئوي موجود أساساً.

الاسترواح التلقائي الأولي[عدل]

لا يزال سببه مجهولاً، بالرغم من معرفة بضع عوامل خطورة تشمل؛ أن يكون المريض ذكراً، التدخين، تاريخ إصابة به في العائلة. أما عن كيفية حدوثه فسيلي ذكره قريباً[1][2].


الاسترواح التلقائي الثانوي[عدل]

هو الذي يحدث عند وجود مرض رئوي مزمن. وأكثر الأمراض تسبيباً له الداء الرئوي المسدّ المزمن، مشكلاً 70% من الحالات . وفي الجدول أدناه أكثر الأمراض تسبيباً للاسترواح الثانوي

النوع السبب
اعتلال في الشعب الهوائية [1] الداء الرئوي المسدّ المزمن (خصوصاً في حالات الانتفاخ الرئوي، ووجود فقاعات رئوية كبيرة)، نوبة الأزمة الرئوية الحادة، التليّف الرئوي.
الالتهابات الرئوية [1] التهاب بالمتكيسّة الرئوية، السلّ، الالتهابات الرئوية الناخرة.
مرض رئوي خلاليّ [1] الساركويد، التليف الرئوي الذاتيّ، داء المنسجات، الورم اللمفاوي العضلي الأملس.
اعتلال بالأنسجة الضامة [1] إلتهاب المفاصل الروماتيزمي، الإلتهاب الفقري المُقسط، إلتهاب العضل المتعدد، إلتهاب الجلد والعضل، التصلب المجموعي، متلازمة مارفان، ومتلازمة إيلر-دانلوس.
السرطان [1] السرطان الرئوي، الساركومة الرئوية
أمراض أخرى [2] الاسترواح الصدري الحيضي (يرتبط بالدورة الشهرية، وبالإنتباذ البطاني الرحمي الصدري)

11.5% من الأشخاص المصابين بالاسترواح التلقائي يملكون قريباً أصيب بنفس الحالة. والحالات الوراثية التي تؤدي إلى الاسترواح الصدري مثل متلازمة مارفان، إيلر دانلوس،نقص انزيم ألفا 1 المضاد للتربسين(والذي يؤدي إلى النفاخ الرئوي) و متلازمة بيرت- هوغ- دوبي قد رُبطت بالاسترواح الصدري العائليّ[5]. وعموماً، هذه الأمراض تسبب بأعراض وعلامات أخرى والاسترواح ليس نتيجة أساسية لها[7]. متلازمة بيرت- هوغ –دوبي سببها طفرات تحدث في جين FLCN(وهو جين يقع على الذراع القصير للكروموسوم 17 في الموقع 11.2 والذي يرمز للبروتين فوليكيولين.[6][7] حدوث طفرات في هذا الجين وإصابات الرئة تحدث أيضا في حالات الاسترواح الصدري العائلي عندما تكون علامات متلازمة بيرت – هوغ – دربي غير موجودة.[5] بالإضافة إلى علاقة الاسترواح البلقائي بالعوامل الجينية، فقد وُجد أن النمط الفرداني (haplotype) الخاص بمستضد الكريات البيضاء البشرية HLA- A2B40 يعد أحد العوامل المهيئة للاسترواح الصدري

الاسترواح الرضحي[عدل]

ينشأ الاسترواح الرضحي إمّا بفعل إصابة كليلة (غير جارحة)، ويسمى استرواح رضخي مغلق، أو بفعل إصابة ثاقبة لجدار الصدر، ويسمى استرواحاً رضحياً مفتوحاً[2]. وأكثر ما يسببها إصابة ثاقبة بفعل طرف عظمة حادة بسبب كسر في أضلاع الصدر؛ مدمرراً أنسجة الرئة[8]. وقد ينشأ الاسترواح الرضحي بفعل التعرض لقوة دافعة بالرغم من غياب علامات على إصابة على الصدر[9].

بعض الإجراءات الطبية، مثل قسطرة وريد مركزي من أوردة الصدر، أو أخذ خزعة رئوية، قد تؤدي إلى استرواح صدري. وكذلك استخدام التنفس ذو الضغط الموجب سواءاً كان آلياً أو غير باضع، قد يتسبب برضخ ضغطي مؤدياً لاسترواح رضحي[2].

بعض الغواصين الذين يستخدمون أجهزة تنفس تحت الماء ذات ضغط مساوِ لما يحيط بهم تحت الماء، والذي هو أعلى من الضغط الجوي، معرضون للإصابة باسترواح صدري إذا تعرضوا لرضخ ضغطي. ويحدث ذلك إذا ارتفعوا باتجاه السطح مقدار متر بينما الرئة ممتلئة في وضح الشهيق [10]. ويضاف إلى ذلك أن علاجهم يتم في حجرة الغوص والتي قد تتسبب أساساً بزيادة حجم كتل الاسترواح الصدري الصغيرة بشكل سريع مؤدية إلى نتوج استرواح ضاغط[10].

آلية الحدوث[عدل]

صورة طبقية للصدر تظهر استرواح صدري على جانب المريض الأيسر (جانب الصورة الأيمن كما يشير السهم)، ويظهر استعمال أنبوب صدري (الدائرة السوداء يمين الصورة)، والاسترواح الصدري يظهر باللون الأسود، وعظام القفص الصدري بالأبيض، ويظهر القلب بوضوح بالمنتصف.

التجويف الصدري هو الفراغ الموجود في الصدر والذي يحتوي على الرئتين، القلب، والعديد من الأوعية الدموية الكبيرة. وفي كل جانب من ذلك التجويف، يحيط غشاءٌ جنبيّ حشويّ بكل رئة من الخارج، ويحيط بهذا الغشاء غشاءٌ جنبيّ جداريّ مبطناً جدار التجويف الصدري من الداخل. في الحالة الطبيعية، تفصل المساحة الجنبية الصغيرة بين هذين الغشائين، وهي تحتوي على سائل مصليّ مليّن. وبما أن الضغط في المساحة الجنبية المحيطة بالرئة هو ضغط سلبيّ (أقل من الضغط الجوي كما داخل الرئة)؛ تبقى الرئتين متسعتين دائماً. وبالرغم من انخفاض الضغط داخل المساحة الجنبية، لا يستطيع الهواء دخولها لإنعدام اتصال بين المساحة الجنبية والبيئة الخارجية في الحالات الطبيعية، و أن ضغط الغازات داخل الأوعية الدموية المجاورة أقل من الضغط داخل المساحة الجنبية؛ فلا تدخل الغازات داخل هذه المساحة[2] . لذلك ينشأ الاسترواح الصدري عند السماح للغازات بدخول المساحة الجنبيّة خلال تلف في جدار الصدر، أو تلف في الرئة نفسها، أو دخول ميكروب منتج للغازات داخل المساحة الجنبيّة[2].


يكون موضع التلف ظاهراً على صدر المريض المصاب في حالات الإصابة مثل الطعنات وإصابات العيارات النارية، وتسمى حينها إسترواحاً صدرياً مفتوحاً. في حالات الاسترواح التلقائي الثانوي، تنتج قابلية النسيج الرئوي للتهتك بسبب المرض الموجود أصلاً، وبالتحديد من خلال انفجار فقاعة رئوية (أو أكثر) مثل حالات الانتفاخ الرئوي الشديدة. ويؤدي نخر (موت) النسيج الرئوي إلى تسريع هذه العملية بالرغم من عدم وضوح هذه الآلية بشكل كليّ[1].يظل الإعتقاد السائد منذ عدة سنوات أن الاسترواح التلقائي الأولي ينتج بسبب حويصلة (فقاعة رئوية صغيرة مملوءة بالهواء تحت الغطاء الجنبي الحشوي) حيث أن هذه الحويصلات تكثر في الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بالاسترواح الصدري(الذكور طويلي القامة) لأسباب ميكانيكية. فتبلغ نسبة الحويصلات عند المصابين بالاسترواح التلقائي الأولي 77% مقارنة بـ 6% عند الأشخاص غير المصابين به[11] . لذلك قد لا تكون نظرية الحويصلات كافية لتفسير آلية حدوث الاسترواح الأولي التلقائي؛ بالإضافة إلى أن الاسترواح الأولي قد يعود عند بعض المصابين بالحويصلات رغم علاجهم جراحياً منها[2] . لذلك فسرها البعض بوجود اختلال (مساميّة؛ وجود مسامات) في أجزاء من الغشاء الجنبي قابلة للإنشقاق[1][2][11]. يعدّ التدخين عاملاً خطيراً في زيادة قابلية حدوث الاسترواح لأنه يؤدي إلى إلتهاب وإنسداد في الشعب الهوائية الصغيرة[3]. عندما يتوقف الهواء عن دخول المساحة الجنبية يتم امتصاص الهواء تدريجياً إلى خارجها[3].

عندما يقوم مدخل الهواء إلى المساحة الجنبية بالعمل كصمام أحادي الإتجاه، يزداد حجم الهواء المحجوز مع كل نفس دون وجود مخرج، مؤدياً إلى نشوء استرواح صدري ضاغط، فيقوم الجسم نتيجة لذلك بمحاولة لتعويض نقص حجم الهواء من الرئتين بزيادة سرعة وتيرة التنفس، وزيادة حجم التنفس المديّ (حجم الهواء في كل شهيق)، مما يؤدي فعلياً إلى زيادة الوضع سوءاً. ومالم يعالج بشكل طارئ، تتدهور الحالة بنقص مستوى الأكسجين بالدم، وتنتهي بتوقف التنفس مهددة حياة المريض[4].

التشخيص[عدل]

تمتاز أعراض الاسترواح الصدري بغموضها، خصوصاً إذا كانت صغيرة الحجم؛ لذلك غالباً ما يتم اللجوء إلى وسائل الأشعة التشخيصية[3]. وعلى النقيض من ذلك، فإن الاسترواح الصدري الضاغط حالة طبية طارئة تُعالج قبل القيام بأي إجراء تشخيصي شعاعي عادة، وخصوصاً في حالات النقص الحاد في مستوى الأكسجين في الدم، الانخفاض الكبير في ضغط الدم، والانخفاض في مستوى وعي المريض. وغالباً ما يتم إجراء تصوير إشعاعي لمريض الاسترواح الضاغط عند الشكّ في موضع الاسترواح[4][8]. الأشعة السينية

صورة5: صورة أشعة لاسترواح صدري أيسر(يوجد على الجانب الأيمن من الصورة )، حيث يملأ الهواء المساحة الجنبية اليسرى، وتظهر عظمة المنصِف مزاحة إلى اليمين.

صورة أشعة لاسترواح صدري أيسر(يوجد على الجانب الأيمن من الصورة )، حيث يملأ الهواء المساحة الجنبية اليسرى، وتظهر عظمة المنصِف مزاحة إلى اليمين.

كما هو متعارف عليه صورة سينية عادية، أو بأمثل الحالات صورة سينية خلف-أمامية (حيث تنبعث الأشعة من خلف المريض)، هي أفضل طريقة نبدأ بها الاستقصاء التشخيصي. والمعتاد أن يتم إلتقاط الصورة أثناء قيام المريض بشهيق كامل؛ بالرغم من عدم اختلاف النتائج إذا تم إلتقاطها أثناء الزفير[2][3] . إذا لم تظهر الصورة الخلف-أمامية أي علامات على وجود استرواح بالرغم من الإشتباه القوي اعتماداً على الحالة السريرية للمريض، يتم إلتقاط صورة سينية جانبية (حيث تنطلق الأشعة من جانب المريض)، وهذا لا يتم إجراءه بشكل إعتيادي[3][5].وليس من النادر أن ينحاز المنصِف باتجاه الرئة السليمة نتيجة فرق الضغط بين الرئتين (المنصِف هو ما بين الرئتين؛ ويحتوي القلب، الشعب الهوائية الكبرى، والأوعية الدموية الكبرى)، وانزياح المنصِف ليس نفسه الاسترواح الضاغط الذي يعرّف بأنه استرواح مصاحب لنقص تأكسج الدم، والإصابة بالصدمة[2].

يمكن قياس حجم الاسترواح (حجم الهواء المحتجز داخل المساحة الجنبية) بدقة من خلال قياس البعد بين جدار الصدر والرئة. وتكمن أهمية القياس لمعرفة نوعية الإجراء العلاجي المطلوب، ابتعاد حافة الرئة بمقدار 2سم عن جدار الصدر يعني أن الاسترواح احتل 50% من حجم جزء الصدر المصاب[3]. تعتمد الإرشادات البريطانية المتخصصة أن القياس يجب أن يتم على مستوى نقير الرئة (مدخل الأوعية الدموية إلى الرئة)، وأن الحد الفاصل بين الاسترواح الكبير والصغير هو 2سم[3] ، بينما تعتمد الإرشادات الأميركية أن القياس يجب أن يتم على مستوى قمة الرئة وأن الحد الفاصل = 3 سم[12]. من عيوب الطريقة الأميركية أنها تؤدي إلى مبالغة في تقدير حجم الاسترواح إذا أصاب قمة الرئة، وذلك كثير الحدوث أساساً[3]. على الرغم من ضعف دقة طرق القياس المختلفة، إلّا أنها أفضل الطرق السهلة[3][5]. توفر تقنية التصوير الطبقي طريقة أدق لتحديد حجم الاسترواح، لكن استخدامها بشكل روتيني غير موصى به[12].

لا يتماثل الاسترواح الصدري عند الكل؛ فبعضه لا يشكل إلا جيب هواء في موقع محدد من الصدر[3]. وجود سوائل في الصدر (استرواح موهيّ) ظاهرة على الصورة السينية قد يشير إلى وجود نزيف داخل الصدر (استرواح مدمي)[2]. وفي بعض حالات الاسترواح تكون العلامة الفارقة الوحيدة على صورة الأشعة هي "علامة التلم الجائر"، حيث يظهر اتساع بالمساحة بين جدار الصدر والحجاب الحاجز نتيجة تجمع السوائل بها[4].

التصوير المقطعي المحوسب[عدل]

صورة6: صورة طبقية تظهر فقاعة قميّة يمنى تسببت بحدوث استرواح.

صورة طبقية تظهر فقاعة قميّة يمنى تسببت بحدوث استرواح.

التصوير المقطعي ليس لازما لتشخيص الاسترواح الصدري، لكنه ضروري في بعض الحالات. حيث أنه في بعض الأمراض، وخصوصاً مرض الانتفاخ الرئوي، يصعب التفريق بين الاسترواح الرئوي وبين الفقاعات الرؤية باستخدام الصور السينية، ويكون من الخطير إجراء تدخل علاجي في هذه الحالات قبل التفريق بينهما وتحديد موقع الاسترواح[3]. وفي حالات الإصابات يصعب إلتقاط صورة قائمة لصدر المصاب، كما أن الصور السينية تفوّت إلى ما نسبته 30% من حالات الاسترواح. بينما تتمتع تقنية التصوير المقطعي بحساسية ودقة عالية[8]. كما يساعد استعمال الصور المقطعية لتحديد مسبب الاسترواح الصدري. وفي الحالات المعتبر على أنها حالات أولية، تساعد هذه التقنية للوصول إلى السبب مثل وجود فقاعة رؤية، أو آفة كيسية، وأنها قد تفيد لإتخاذ إجراء علاجي إستباقي، وفي حالات الاسترواج الثانوي تساعدنا للوصول إلى أحد الأسباب المذكورة سابقاً[3][5].

الأشعة فوق الصوتية (الصور التلفزيونية)[عدل]

غالباً ما تستعمل لتقييم الأشخاص بعد تعرضهم لإصابة، مثل بروتوكول تقييم الإصابات بالأشعة فوق الصوتية[13]. وتعتبر الصور فوق الصوتية أكثر دقة من صور الأشعة السينية في حالات الإصبات الكليلة للصدر[14]، وتمتاز بسرعتها التشخيصية خصوصاً في حالات الطوارئ، كما تتيح قياس حجم الاسترواح مباشرة. ويوجد عدة مزايا للوصول للتشخيص بدقة عن طريق صور الأشعة فوق الصوتية واستبعاد الشكوك بتشخيص آخر[15].

العلاج[عدل]

يعتمد علاج الاسترواح على عدة عوامل، وهو يتراوح من العلاج التحفظي إلى التدخل الطبي الطارئ باستعمال أنبوب صدري. يعتمد اختيار نوع العلاج على شدة الأعراض، شدة المرض، وجود مرض رئوي مزمن، حجم الاسترواح المقدر من الصور الإشعاعية، وفي بعض الأحيان على خبرة الطبيب المعالج[3].

في الاسترواح الرضحي عادة ما تُستعمل أنابيب الصدر. وعند الحاجة لإستعمال التنفس الآلي تزداد خطورة حدوث استرواح ضاغط بشكل كبير، مما يُلزم استخدام أنبوب الصدر[2][16]. ولأي جرح صدري مفتوح يجب استعمال سدادة مانعة لمرور الهواء للحيلولة دون نشوء استرواح ضاغط، وفي هذه الحالات يفضل استخدام "سدادة آشرمان"، حيث وُجد أنها ذات نتائج أفضل من السدادة ثلاثية المستخدمة عادةً. ويقوم مبدأ عمل سدادة آشرمان كصمام أحادي الإتجاه يخرج الهواء ولا يدخله[17].

يُعالج الاسترواح الضاغط بتفريغ عاجل للهواء باستخدام إبرة، وفي بعض الأحيان يلزم القيام بهذا الإجراء حتى قبل الوصول للمشفى، ويُمكن لمسعف الطوارئ (أو أي شخص مدرَّب) القيام به[4][17] . وتُترك هذه الإبرة في صدر المريض إلى أن يتوفر أنبوب صدري لإستعماله[4][17]. وفي حالات توقف القلب عن النبض تكون عملية التفريغ باستخدام الإبرة جزءاً من عملية الإنعاش حيث أنها تساعد في إعادة النتاج القلبي[18] .

العلاج التحفظي[عدل]

لا يحتاج الاسترواح الصدري الأولي التلقائي صغير الحجم دائماً إلى علاج، حيث يُستبعد أن يُسبب فشلاً تنفسياً أو استرواحاً ضاغطاً، وبشكل عام هو يتبدد تلقائياً. ولا يجب هذا التوجه إلا إن كان حجم الإسترواح صغيراً (أقل من 50% من حجم نصف الصدر المصاب)، ولا يعاني المريض من ضيق بالنفس، وعدم وجود أي مرض رئوي مزمن[5][12]، حتى أنه بالإمكان علاج استرواح رئوي تلقائي أولي كبير إذا لم يصاحبه أعراض[3].وفي حالات اللجوء للعلاج التحفظي يمكن إرسال المريض لبيته لكن مع إعطائه إرشادات بالعودة عاجلاً إذا ساءت الأعراض التي يشكو منها. ويمكن إجراء الفحوص الاستقصائية للمريض في وقت لاحق في العيادة حيث يُعاد إلتقاط صورة سينية لصدره للتأكد من تحسنه، وإعطاءه إرشادات للوقاية من تكرر الاسترواح لاحقاً[3]. يبلغ معدل إمتصاص الهواء المحتجز نحو 1.25 إلى 2.2% خلال اليوم الواحد، مما يعني أن الاسترواح يكون قد اختفى كليّاً بشكل تلقائي في غضون 6 أسابيع[3]. وبالرغم من ذلك، إلى الآن لا يوجد دراسات تقارن فعاليّة العلاج التحفظي بغيره من الإجراءات العلاجية[19].

أما بالنسبة للاسترواح الثانوي فإنه يعالج تحفظياً إذا كان ذو حجم أقل من 1 سم، وبأعراض طفيفة. وهنا يوصى عادة بإدخال المريض للمستشفى، حيث يتم تزويده بأكسجيبن ذو نسبة تدفق عالية، مما يسرِّع إمتصاص الاسترواح بمقدار 4 أضعاف[3][20].

الشفط[عدل]

في الاسترواح الأولي الكبير (أكبر من 50%)، أو الاسترواح الأولي المصاحَب بضيق تنفس تشير الإرشادات إلى أن تقنية شفط الإسترواح تعادل عملية إدخال أنبوب صدري في الكفاءة، وهذا يتطلب استخدام مخدر موضعي، وإدخال إبرة موصولة بصنبور ثلاثي، حيث يتم استخراج ما يصل إلى 2.5 لتر هواء من المساحة الجنبية (في الراشدين). وإذا صغُر حجم الاسترواح بعد عملية الشفط حسب ما يظهر على صورة الأشعة، فيمكن استكمال العلاج تحفظيّاً. وقد وُجد أن هذه المقاربة العلاجية كافية لحوالي 50% من الحالات[1][3][5]. ومقارنةً بإستعمال أنبوب الصدر، ساعد أسلوب الشفط بتقليل نسبة المرضى المحتاجين لدخول المستشفى بنسبة كبيرة دون زيادة في المضاعفات[21].

وفي حالات الاسترواح الثانوي يُلجأ إلى الشفط إن كان ذا حجم متوسط يتراوح بين (1-2)سم، ودون أن يكون مصاحَباً بضيق تنفس، وهنا يبقى أن بقاء المريض بالمستشفى للمراقبة واجب وإن نجحت العملية[3]. بينما الإرشادات الأميركية المختصة تشير إلى وجوب إستخدام أنبوب الصدر لجميع الاسترواحات ذات الحجم الكبير، حتى لو كانت أولية[12]. ومن المتعارف علاج الاسترواح الراضح الناجم كمضاعفة من إجراء طبي بدايةً باستخدام أسلوب الشفط[2].

أنبوب الصدر[عدل]

يعدّ أنبوب الصدر (المزرب الوربي "ما بين الأضلاع") العلاج الحاسم الأولي للاسترواح الصدري، حيث يتم إدخال الأنبوب إلى المساحة الجنبية من منطقة الإبط التي تدعى "المثلث الآمن" لخلوّها من الأعضاء الحيوية التي يُخشى إصابتها؛ وتحدد هذه المنطقة بين خط أفقي على مستوى الحلمة، وعضلتي الصدر: العضلة الصدرية الكبرى، والعضلة الظهرية العريضة، ويقوم المعالج باستعمال مخدر موضعي قبل إدخال الأنبوب. وهناك نوعان من الأنابيب الصدرية التي يمكن استخدامها؛ ففي الاسترواح التلقائي يُستعمل أنبوب ذو نصف قطر صغير (4.7 ملم) ولا يوجد هنا أفضلية لأنبوب ذو نصف قطر أكبر[3] ، وأما في حالات الاسترواح الرضحي يُستعمل أنبوب ذو نصف قطر أكبر (9.3 ملم)[17] ، ويتم إدخال الأنبوب بطريقة سالدينجر.

يستوجب إستعمال أنبوب الصدر لعلاج الاسترواح الأولي بعد فشل الاستجابة لطريقة الشفطفي الاسترواح الثانوي إذا كان كبيراً (أكبر من 50%)، وفي حالات الاسترواح الضاغط كذلك. ويتم وصل الأنبوب بصمام أحادي الجانب مُفرغاً الهواء ومانعاً دخوله للمساحة الجنبية، وقد يربط هذا الأنبوب بقارورة تحتوي على الماء مثل "الصمام المائي" أو "صمام هيمليك". ولا يتم وصل الأنبوب بنظام ذو ضغط سالب لئلّا ينتج توسع مفاجئ بالرئة منتجاً استسقاءاً رئوياً. ويترك الأنبوب في محله إلى أن تفرغ المساحة الجنبية من الهواء، وبعد التحقق من ذلك بواسطة الصور الإشعاعية[3][5][12].

إذا انقضى نحو يومان إلى أربعة أيام ولازال هنالك دليل على تسرب للهواء، تتاح لنا عدة خيارات. الشفط تحت ضغط سالب (حوالي -10 إلى -20 سم ماء) بمقدار دفق عالي، وخصوصاً في حالات الاسترواح الأولي؛ فذلك يسرع عملية الشفاء. وإن فشلت يتم اللجوء إلى الخيار الجراحي، وغالباً ما يحصل ذلك في الاسترواح الثانوي[3].

في مرضى نقص المناعة المكتسبة (إيدز) يُلجأ للأنبوب الصدري كخيار أول، وذلك لإصابتهم بالمتكيسة الرئوية التي تطيل فترة تسرب الهواء إلى المساحة الجنبية. وفي حالة وجود الاسترواح المزدوج (في كلتا الرئتين) يلجأ إلى الخيار الجراحي في العلاج، وذلك يكثر عند المصابين بالمتكيسة الرئوية[3].

من الممكن تطبيق العلاج بالأنبوب الصدري أثناء التجوال بوصله بصمام همليك، بالرغم من تدني جودته مقارنة بالعلاج داخل المستشفى حسب ما أظهرت الدراسات[22].

العلاج الجراحي واللصق الجنبيّ[عدل]

صورة7: استئصال هلالي لجزء من الرئة بعد عملية تنظيرية

استئصال هلالي لجزء من الرئة بعد عملية تنظيرية

عملية اللصق الجنبي؛ إغلاق المساحة الجنبية بشكل دائم، ولصق الرئة بجدار الصدر مباشرة، وإلى الآن لم يتم إجراء دراسات طويلة الأمد على نتائج وتأثيرات هذه العملية. وللحصول على أفضل نتائج تطبق هذه العملية من خلال شق الصدر لتحديد موضع تسريب الهواء ولتدبيس إي فقاقيع رئوية، ثم بعد ذلك يتم إزالة الغشاء الجنبي بطبقتيه من تلك المنطقة. وخلال فترة الشفاء تلتحم الرئة بجدار الصدر مغلقة المساحة الجنبية نهائياً. تبلغ نسبة حدوث استرواح جديد بعد العملية 1%[1][3]. ويعدّ ألم ما بعد العملية مضاعفةً شائعة.

وفي إجراء أقل ضرراً للأنسجة، يتم إجراء الجراحة التنظيرية، بما يسمى عملية التنظير الصدرية بمساعدة الفيديو((VATS. وبالرغم أنها عملية أقل عدوانية للأنسجة، إلا أن نتائجها ضعيفة مقارنة بعملية شق الصدر[1][3]. تمتاز عملية التنظير بصغر حجم الشق بصدر المريض، قِصر فترة المكوث بالمشفى، حاجة أقل للمسكنات بعد العملية، ومضاعفات رئوية أقل مقارنة بعمليات شق الصدر[3]. ومن ميزات التنظير إمكانية إجراء عملية لصق جنبي كيميائي باستعمال مادة التلك التي تحفز تفاعلاً إلتهابياً ينتهي بإلصاق الرئة بجدار الصدر[1][3].

وتستعمل عدة مواد كيميائية خلال عملية اللصق الجنبي الكيميائي، مثل التالك، التيتراسايكلين، المينوساكلين، والدوكساسايكلين. لكن نتائج اللصق الكيميائي ضعيفة مقارنة بالخيارات الجراحية[1][3] . وبالرغم من ذلك يملك التالك أقل نسبة مضاعفات خصوصاً عند فئة الشباب[1].


النقاهة[عدل]

يحمل المدخنون المصابون بالاسترواح الصدري نسبة خطورة عالية لتكرار حدوثه، وأفضل طريقة لتجنب ذلك تكون بتركه[3] . ويُنصَح المصابون بالاسترواح التلقائي عام بأخذ إجازة أسبوع من العمل، وينصح أصحاب الأعمال الشاقة بأخذ إجازة لعدة أسابيع. وللذين عولجوا جراحياً بأخذ ثلاثة أسابيع إجازة ليتعافوا[23].

وينصح بالابتعاد عن السفر بالجو لمدة أسبوع بعد الشفاء الكلي من الاسترواح و لم يحدث تكرار[3]. ويعتبر الغوص تحت الماء خطراً على الحياة بعد الإصابة بالاسترواح، إلا إذا إتُبعت إجراءات وقائية ، حيث أن الإرشادات تنصح بإجراء عملية لصق جنبي لكلا الرئتين، وإجراء فحص وظيفة الرئة، وإجراء صورة طبقية للصدر، وأن تكون نتائجها طبيعية قبل أن يعود المريض لممارسة نشاط الغوص[3][12] . أما بالنسبة للطيارين فقد ينصح بخضعوهم للعلاج الجراحي[3].

الوقاية[عدل]

يتمثل الإجراء الوقائي من تكرار حدوث الاسترواح بإجراء جراحة رئوية، سواء كانت شق الصدر، أو التنظير، أو باللصق الجنبي. ويبقى هناك اختلاف في الرأي بين مختلف الأطباء في مختلف الدول حول أفضل طريقة للوقاية[1]. ولا يحتاج كل الأشخاص لإجراء عملية وقائية، حيث أن إجراء العملية يعتمد على نسبة خطورة التكرار. وتنصح الإرشادات بعملية وقائية بعد الإصابة الثانية باسترواح صدري[24]. ويؤخذ بعين الإعتبار عملية وقائية عند حدوث استرواح مزدوج (بكلتا الرئتين)، أو بعدة نوبات متتابعة تصيب كل رئة، أو إذا حصلت الإصابة به خلال الحمل[3].

علم الوبائيات[عدل]

تشير نسبة الحدوث السنوية المعدلة حسب العمر (AAIR) إلى أن الاسترواح أكثر بثلاث إلى ستّ مرات عند الذكور منه عند الإناث. ويشير فيشمان[25][26] إلى أنه من كل 100,000 شخص سنوياً يصاب 7.4 رجال و 1.2 نساء. وبشكل بارز تزداد نسبة حدوث استرواح أولي عند طويلي القامة (أكثر من 1.93 م)، وتشير (AAIR) إلى أن النسبة تبلغ 200 من كل 100,000 شخص طويل[25] . وأيضا ذوي البنية الضئيلة لديهم خطر كبير للإصابة بالاسترواح الصدري الأولي التلقائي.

وتزداد نسبة حدوث استرواح تلقائي بشكل كبير عند المدخنين، فمن الرجال تبلغ 22، ومن النساء 9، مقارنة بغير المدخنين من نفس الجنس[27]. وكلما زاد مقدار التدخين زادت نسبة خطورة حدوث استرواح بعلاقة طردية غير خطية( أكبر من خطية)؛ فالذي يدخن 10 سجائر يومياً معرض لخطر أكبر بعشرين مرة من غير المدخن، والذي يدخن 20 سيجارة معرض لخطر أكبر بمئة مرة[25].

أما بالنسبة للاسترواح الثانوي يبلغ (AAIR) عند الرجال 6.3، و بمقدار 2 عند النساء لكل 100,000 سنوياً[6][28] ، وتعتمد نسبة التكرار على وجود وشدة مرض رئوي مزمن. وترتفع قابلية حدوث استرواح جديد كثيراً بعد حصول ثاني نوبة استرواح[1] . وإلى الآن لم يتم دراسة نسبة حدوث الاسترواح بالأطفال بشكل جيد[5] إلا أنه يقدر بحوالي 5 إلى 10 حالات من كل 100,000 طفل سنوياً[29].

فيما عدا الاسترواح الضاغط، يعتبر من النادر الوفاة من الاسترواح الصدري، فتشير الإحصاءات البريطانية إلى أن نسبة الوفيات عند الرجال تبلغ 1.26، و 0.62 عند النساء من كل مليون شخص سنوياً[3]. وتزاد خطورة التعرض للوفاة عند كبار السن، وعند من أصابه استرواح ثانوي[1].

التاريخ[عدل]

أول إشارة حديثة علمية إلى الاسترواح الرضحي الناتج عن تكسر ضلع كانت في كتاب الجراحة السلطانية للجراح التركي المسلم شرف الدين صابونجي أوغلو (1385 – 1468)، والذي نصح أيضا بإجراء عملية الشفط البسيطة في العلاج[30].

وفي عام 1803 قام جين مارك جسبرد إتارد بوصف الصورة للاسترواح الصدري بشكل مفصل[31]، وبالرغم من أن السبب الأول للاسترواح حينذاك كان مرض السلّ إلا أنهما لاحظا وجود حالات استرواح عند أشخاص غير مصابين به. وفي عام 1932 قام الطبيب الدنماركي بإدخال مفهوم الاسترواح التلقائي عند المرضى غير المصابين بالسلّ[3][11][32]. وفي عام 1941 قام الجراحان تايسون وكراندال بتقديم مبدأ اللصق الجنبي لعلاج استرواح الصدر[3][33].

قبل اكتشاف أدوية علاج السلّ، كان استرواح الصدر يستعمل عن قصد كعلاج لكمش جزء من الرئة المصابة بالسلّ (أو كلها)، وكانت تسمى هذه الطريقة بإراحة الرئة. وأول من قدمها كان الجراح الإيطالي كارلو فورلانيني عام 1888، ثم نشرها الجراح الأميركي جون بينجامين ميرفي في أوائل القرن العشرين، وقد قام ميرفي في ذلك الوقت بالإستعانة بصور الأشعة لإحداث استرواح صدري بالحجم المناسب[34] .

في الحيوانات[عدل]

كما في الإنسان، قد تصاب الحيوانات بالاسترواح الصدري بنوعيه التلقائي والرضحي، حيث يقسم التلقائي إلى أولي وثانوي، ويقسم الرضحي إلى مغلق ومفتوح[35]. يستدل الطبيب البيطري إلى التشخيص حسب ما يظهر الحيوان من أعراض؛ مثل صعوبة التنفس، أو الشهيق الضحل. وينجم الاسترواح الصدري عند الحيوانات بسبب خلل موضعي في الرئة مثل وجود فقاعة، أو بسبب إصابة لجدار الصدر[36]. في الخيول قد يشمل الاسترواح نصف الصدر كاملاً نظراً لعدم اكتمال المنصِف عندها وأن هناك اتصالا بين نصفي الصدر[37]. ويعالج الاسترواح الضاغط عن طريق شق فتحة في الصدر متبوعة بتركيب أنبوب صدري[38].

المراجع[عدل]

  1. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P (سبتمبر 2006). "Management of spontaneous pneumothorax: state of the art". European Respiratory Journal. ج. 28 ع. 3: 637–50. DOI:10.1183/09031936.06.00014206. PMID:16946095.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  2. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع Noppen M, De Keukeleire T (2008). "Pneumothorax". Respiration. ج. 76 ع. 2: 121–7. DOI:10.1159/000135932. PMID:18708734.
  3. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي أأ أب أت أث أج أح أخ أد أذ أر أز أس أش أص MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group (ديسمبر 2010). "Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010". Thorax. ج. 65 ع. 8: ii18–ii31. DOI:10.1136/thx.2010.136986. PMID:20696690.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  4. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ Leigh-Smith S, Harris T (يناير 2005). "Tension pneumothorax—time for a re-think?". Emergency Medicine Journal. ج. 22 ع. 1: 8–16. DOI:10.1136/emj.2003.010421. PMC:1726546. PMID:15611534.
  5. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ Robinson PD, Cooper P, Ranganathan SC (سبتمبر 2009). "Evidence-based management of paediatric primary spontaneous pneumothorax". Paediatric Respiratory Reviews. ج. 10 ع. 3: 110–7. DOI:10.1016/j.prrv.2008.12.003. PMID:19651381.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  6. ^ أ ب Levine DJ, Sako EY, Peters J (2008). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders (ط. 4th). McGraw-Hill. ص. 1520. ISBN:0-07-145739-9.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  7. ^ Light RW (2007). Pleural diseases (ط. 5th). Lippincott Williams & Wilkins. ص. 307. ISBN:0-7817-6957-4.
  8. ^ أ ب ت Marx J (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier. ص. 393–396. ISBN:978-0-323-05472-0.
  9. ^ Wolf SJ, Bebarta VS, Bonnett CJ, Pons PT, Cantrill SV (أغسطس 2009). "Blast injuries". Lancet. ج. 374 ع. 9687: 405–15. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60257-9. PMID:19631372.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  10. ^ أ ب Neuman TS (2003). "Arterial gas embolism and pulmonary barotrauma". في Brubakk AO, Neuman TS (المحرر). Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving, 5th Rev ed. United States: Saunders. ص. 558–561. ISBN:0-7020-2571-2.
  11. ^ أ ب ت Grundy S, Bentley A, Tschopp JM (2012). "Primary spontaneous pneumothorax: a diffuse disease of the pleura". Respiration. ج. 83 ع. 3: 185–189. DOI:10.1159/000335993. PMID:22343477. {{استشهاد بدورية محكمة}}: يحتوي الاستشهاد على وسيط غير معروف وفارغ: |month= (مساعدة)صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  12. ^ أ ب ت ث ج ح Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA (فبراير 2001). "Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement". Chest. ج. 119 ع. 2: 590–602. DOI:10.1378/chest.119.2.590. PMID:11171742.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  13. ^ Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF, Kato K, McKenney MG, Nerlich ML, Ochsner MG, Yoshii H (1999). "Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference". Journal of Trauma. ج. 46 ع. 3: 466–72. DOI:10.1097/00005373-199903000-00022. PMID:10088853.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  14. ^ Wilkerson RG, Stone MB (يناير 2010). "Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma". Academic Emergency Medicine. ج. 17 ع. 1: 11–17. DOI:10.1111/j.1553-2712.2009.00628.x. PMID:20078434.
  15. ^ Volpicelli G (فبراير 2011). "Sonographic diagnosis of pneumothorax". Intensive Care Medicine. ج. 37 ع. 2: 224–32. DOI:10.1007/s00134-010-2079-y. PMID:21103861.
  16. ^ Keel M, Meier C (ديسمبر 2007). "Chest injuries - what is new?". Current Opinion in Critical Care. ج. 13 ع. 6: 674–9. DOI:10.1097/MCC.0b013e3282f1fe71. PMID:17975389.
  17. ^ أ ب ت ث Lee C, Revell M, Porter K, Steyn R (مارس 2007). "The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Faculty of Pre‐hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh". Emergency Medicine Journal. ج. 24 ع. 3: 220–4. DOI:10.1136/emj.2006.043687. PMC:2660039. PMID:17351237.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  18. ^ Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ (نوفمبر 2010). "Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care". Circulation. ج. 122 ع. 18 Suppl 3: S729–67. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988. PMID:20956224.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  19. ^ Ashby، M؛ Haug، G؛ Mulcahy، P؛ Ogden، KJ؛ Jensen، O؛ Walters، JA (18 ديسمبر 2014). "Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults". The Cochrane database of systematic reviews. ج. 12: CD010565. DOI:10.1002/14651858.CD010565.pub2. PMID:25519778.
  20. ^ Light RW (2007). Pleural diseases (ط. 5th). Lippincott Williams & Wilkins. ص. 310. ISBN:0-7817-6957-4.
  21. ^ Wakai A, O'Sullivan RG, McCabe G (2007). Wakai، Abel (المحرر). "Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults". Cochrane Database of Systematic Reviews ع. 1: CD004479. DOI:10.1002/14651858.CD004479.pub2. PMID:17253510.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  22. ^ Brims FJ, Maskell NA (2013). "Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature". Thorax. ج. 68 ع. 7: 664–9. DOI:10.1136/thoraxjnl-2012-202875. PMID:23515437.
  23. ^ Brown I, Palmer KT, Robin C (2007). Fitness for work: the medical aspects. Oxford: Oxford University Press. ص. 481–2. ISBN:0-19-921565-0.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  24. ^ Baumann MH, Noppen M (يونيو 2004). "Pneumothorax". Respirology. ج. 9 ع. 2: 157–64. DOI:10.1111/j.1440-1843.2004.00577.x. PMID:15182264.
  25. ^ أ ب ت Levine DJ, Sako EY, Peters J (2008). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders (ط. 4th). McGraw-Hill. ص. 1519. ISBN:0-07-145739-9.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  26. ^ Light RW (2007). Pleural diseases (ط. 5th). Lippincott Williams & Wilkins. ص. 306. ISBN:0-7817-6957-4.
  27. ^ Bense L, Eklund G, Wiman LG (1987). "Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax". Chest. ج. 92 ع. 6: 1009–12. DOI:10.1378/chest.92.6.1009. PMID:3677805.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  28. ^ Light RW (2007). Pleural diseases (ط. 5th). Lippincott Williams & Wilkins. ص. 315. ISBN:0-7817-6957-4.
  29. ^ Sahn SA, Heffner JE (2000). "Spontaneous pneumothorax". New England Journal of Medicine. ج. 342 ع. 12: 868–74. DOI:10.1056/NEJM200003233421207. PMID:10727592.
  30. ^ Kaya SO, Karatepe M, Tok T, Onem G, Dursunoglu N, Goksin I (سبتمبر 2009). "Were pneumothorax and its management known in 15th-century anatolia?". Texas Heart Institute Journal. ج. 36 ع. 2: 152–153. PMC:2676596. PMID:19436812.{{استشهاد بدورية محكمة}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  31. ^ Laennec RTH (1819). Traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du coeur - part II (بالفرنسية). Paris.
  32. ^ Kjærgard H (1932). "Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy". Acta Medica Scandinavica. 43 Suppl: 1–159. DOI:10.1111/j.0954-6820.1932.tb05982.x.
  33. ^ Tyson MD, Crandall WB (1941). "The surgical treatment of recurrent idiopathic spontaneous pneumothorax". Journal of Thoracic Surgery. ج. 10: 566–70.
  34. ^ Herzog H (1998). "History of tuberculosis" (PDF). Respiration. ج. 65 ع. 1: 5–15. DOI:10.1159/000029220. PMID:9523361.
  35. ^ Pawloski DR, Broaddus KD (2010). "Pneumothorax: a review". J Am Anim Hosp Assoc. ج. 46 ع. 6: 385–97. PMID:21041331.
  36. ^ "Causes of Respiratory Malfunction". Merck Veterinary Manual, 9th edition (online version). 2005. اطلع عليه بتاريخ 2011-06-05.
  37. ^ "Equine trauma and first aid: wounds and lacerations". Merck Veterinary Manual, 9th edition (online version). 2005. اطلع عليه بتاريخ 2011-06-05.
  38. ^ "Primary survey and triage - breathing". Merck Veterinary Manual, 9th edition (online version). 2005. اطلع عليه بتاريخ 2011-06-05.
مجلوبة من «https://ar.wikipedia.org/w/index.php?title=مستخدم:Marah_alnaser_20/ملعب&oldid=63188517»