ورم البنكرياس

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
البنكرياس أو المعثكلة

ورم البنكرياس أو ورم المعثكلة (بالإنجليزية: Pancreatic Tumor) هو عبارة عن سلسلة من الطفرات الجينية في خلايا البنكرياس السليمة تحوّلها إلى خلايا ورمية. وهو من الأورام المميتة، حيث تصل معدلات الوفاة بسبب هذا المرض إلى 100% تقريباً؛ ففي الولايات المتحدة تم تشخيص 37160 حالة عام 2007 وتوفي في نفس العام 33370 حالة [1]. وهو بذلك يحتل المركز الرابع لأسباب الوفاة في المجتمعات الغربية[2]. غالباً، يتم الكشف عن هذا المرض لدى المصابين بعد انتقاله (metastasis) إلى أعضاء أخرى في الجسم – إلى الكبد غالباً.[2]

مصطلحات[عدل]

  • ورم البنكرياس Pancreas Tumor يقصد به جميع الأورام الباثولوجية التي تصيب البنكرياس، سواء كانت حميدة أو خبيثة.
  • سرطان البنكرياس Pancreas Cancer يقصد به النوع الغالب من أورام البنكرياس -90%- وهو ورم البنكرياس الخبيث للغدد القنوية Pancreatic Ductal Adenocarcinoma، وهو مرض ورمي خبيث.

مخاطر الإصابة[عدل]

هذا المرض غير معدٍ، لا يوجد سبب علمي واضح يبرر حدوث ورم البنكرياس، ونادراً ما يتمكن أحد الأطباء من معرفة سبب إصابة شخص وعدم إصابة شخص آخر مر بنفس الظروف. أظهرت الأبحاث أن الأفراد الذين يعانون من عوامل الخطر عرضة للإصابة بسرطان البنكرياس أكثر من غيرهم. عام الخطر هو أي عامل أو ظرف أو مؤشر يزيد من فرصة إصابة الشخص بالمرض. حددت الدراسات عوامل الخطر التالية:[3]

  • العمر : احتمال تطور حالة سرطان النكرياس يزداد مع العمر. معظم سرطانات البنكرياس تصيب أشخاص فوق سن 60.
  • التدخين : مدخنو السجائر عرضة لتطوير خلايا بنكرياس سرطانية أكثر بمرتين أو ثلاث مرات من غير المدخنين.
  • السكري : سرطان البنكرياس يصيب الأفراد المصابين بالسكري أكثر من الأفراد غير المصابين.
  • الذكورة : الرجال أكثر عرضة للإصابة من النساء.
  • الأصول الأفريقية : أظهر الأفارقة الأمريكيون -حسب الدراسات- معدل إصابات بسرطان البنكرياس أعلى بكثير من الأمريكيين من أصول آسيوية أو إسبانية.
  • تاريخ الأسرة : خطر الإصابة بسرطان البنكرياس هو 3 أمثال الخطر الاعتيادي لدى الأفراد الذين ظهر المرض لدى الأم أو الأب أو الأخت أو الأخ لديهم. أيضاً تاريخ الإصابة في الأسرة المباشرة بسرطان القولون أو سرطان المبيض يزيد من خطر الإصابة بسرطان البنكرياس.
  • التهاب البنكرياس المزمن : تشير بعض الأدلة بأن الحالات المصابة بالتهاب البنكرياس المزمن قد يزيد من خطر الإصابة بسرطان البنكرياس.
  • أكل اللحوم بكثرة
  • البدانة
  • التعرض إلى المبيدات الحشرية أو الألوان أو المواد الكيميائية
  • سبب وراثي: كطفرة في الإِرْثَات (الجينات) المثبطة للأورام (بالإنجليزية: tumor suppressor genes) مثل مورثة/جينBRCA2 [4]

عوامل غبر مؤكدة:

  • شرب الكحوليات أو القهوة بكثرة قد يؤدي إلى الإصابة بهذا المرض ولكن لم يتم إثبات ذلك حتى الآن.

الأنواع الباثولوجية لأورام البنكرياس[عدل]

تقسم أنواع هذا الورم حسب مصدر كل نوع؛ فهناك أورام تنبع من الغدد القنوية أو الغدد الصماء أو الخلايا العنبية. وهذا التقسيم معتمد من منظمة الصحة العالمية.

  1. أورام من الغدد القنوية للبنكرياس Exocrine Glands
    1. أورام حميدة
      1. ورم حميد الخلايا الغددية المتحوصلة مع إفرازات مصلية Serous cystadenoma
      2. ورم حميد الخلايا الغددية المتحوصلة مع إفرازات مخاطية Mucinous cystadenoma
      3. ورم حميد الخلايا الغددية مع إفرازات مخاطية من داخل الخلايا الناتئة Intraductal papillary-mucinous adenoma
      4. ورم حميد ا لخلايا الضخمة المتحوصلة البالغة Mature cystic teratoma
    2. أورام متوسطة
      1. أورام متحوصلة مع إفرازات مخاطية مع تضخم متوسط Mucinous cystic tumor with moderate dysplasia
      2. ورم حميد الخلايا الغددية مع إفرازات مخاطية من داخل الخلايا الناتئة مع تضخم متوسط Intraductal papillary-mucinous adenoma with moderate dysplasia
      3. ورم الخلايا الناتئة الكاذبة الصلبة Solid-pseudopappillary tumor
    3. أورام خبيثة
      1. ورم خبيث الغدد القنوية Ductal Adenocarcinoma
      2. ورم الخلايا الضخمة الشبيهة بالخلايا الكلسية Oseoclast-like giant cell tumor
      3. ورم خبيث الغدد الخارجية المتحوصلة مع إفرازات مصلية Serous cystadenocarcinoma
      4. ورم خبيث الخلايا الغددية المتحوصلة مع إفرازات مخاطية Mucinous cystadenocarcinoma
      5. ورم خبيث الخلايا الغددية مع إفرازات مخاطية من داخل الخلايا الناتئة Intraductal pappillary-mucinous carcinoma
      6. ورم الخلايا العنبية Acinar cell carcinoma
      7. ورم الخلايا المكونة للبنكرياس Pancreablastoma
      8. ورم خبيث الخلايا الناتئة الكاذبة الصلبة Solid-psuedopapillary carcinoma
      9. أورام أخرى
  2. أورام من الغدد الصماء للبنكرياس Endocrine Glands
    1. أورام حميدة
      1. ورم حميد جيد التميز Well-differentiated adenoma
      2. ورم Insulinoma
      3. ورم حميد عديم العمل Nonfunctioning adenoma
    2. أورام متوسطة
      1. ورم غير غازية للأوعية وجيدة التميز Well-differentiated nonangioinvasive tumor
      2. ورم Insolinoma
      3. ورم Gastrinoma
      4. ورم حميد عديم العمل Nonfunctioning adenoma
    3. أورام منخفضة الخباثة
      1. ورم خبيث جيد أو متوسط التميز Well to moderately differentiated carcinoma
    4. أورام عالية الخباثة High-grade malignant
      1. ورم خبيث منعدم التميز Poorly differentiated carcinoma
  3. أورام غير ظهارية Nonepithelial
    1. أورام الأنسجة الرخوة الحميدة Benign soft tissue tumors
    2. أورام الأنسجة الرخوة الخبيثة Malignant soft tissue tumors
    3. أورام ليمفاوية خبيثة Malignant lymphomas

تعريف بورم الغدد الخارجية القنوية الخبيث (سرطان البنكرياس) :[5][عدل]

يعد ورم الغدد الخارجية القنوية الخبيث (Ductal Adenocarcinoma) من الأورام الخبيثة في البنكرياس، ويعزو إليه 85% إلى 90% من مرضى أورام البنكرياس ولذا يطلق عليه اختصاراً سرطان البنكرياس. يعد هذا المرض شائع بين كبار السن من 60 إلى 80 عاماً، وقد يصيب أيضا صغار السن ولكنه نادر الحدوث. كل عام يتم تشخيص المرض عند 33,000 شخص في الولايات المتحدة الأمريكية، وأكثر من 60,000 مصاب به في أوروبا ولكنه نادر الحدوث في دول العالم الثالث.

العلامات والأعراض[عدل]

رسم البنكرياس
البنكرياس: 1. رأس البنكرياس. 4. جسم البنكرياس. 11. ذيل البنكرياس

سرطان البنكرياس المبكر عادة لا يسبب أية أعراض ، بحيث لا يتم عادة تشخيص المرض قبل أن ينتشر خارج البنكرياس نفسه.[6] هذا هو واحد من العوامل الرئيسية في معدل البقاء على قيد الحياة الضئيل. الأعراض الشائعة قبل التشخيص وتشمل:

  • ألم في الجزء العلوي من البطن أو الظهر، وغالبا ما ينتشر من حول المعدة إلى الخلف. موضع الألم يمكن أن تشير إلى جزء من البنكرياس حيث يقع الورم. قد يكون الألم أسوأ في الليل وقد يزيد بمرور الوقت ليصبح "خطير لكن صامتا". قد يقل قليلا عن طريق الانحناء إلى الأمام.[7] في المملكة المتحدة، يتم تشخيص حوالي نصف الحالات الجديدة من سرطان البنكرياس بعد زيارة إلى قسم الطوارئ في المستشفى لعوارض الألم أو اليرقان، أو كليهما. ويصل عدد المرضى الذين لديهم ألم في البطن إلى ثلثى العدد الإجمالى، 46٪ يرافقه اليرقان، مع 13٪ منهم يرقان بلا ألم.[8]
  • يرقان غير مؤلم (لون أصفر إلى بياض في (صلبة) العينين أو إصفرار الجلد ، يحتمل ربما ترافقه مع بول داكن )[9] عندما يعوق سرطان رأس البنكرياس الذى يمثل (75٪ من الحالات)[10] القناة الصفراوية المشتركة لأنه يعمل من خلال البنكرياس. يمكن أيضا أن يحدث برازا شاحب اللون و إسهال دهني. قد يترافق اليرقان مع حكة والملح الزائد من الصفراء يمكن أن يسبب تهيجا فى الجلد.
  • فقدان الوزن الغير مبررةو (إنهاك)

أعراض أخرى[عدل]

  • عسر الهضم (سوء الهضم) أو حرقة. [8]
  • فقدان الشهية أو الغثيان والقيء
  • الإسهال، البراز سائل.
  • متلازمة تروسو ، والتي تشمل الجلطات الدموية التى تتشكل تلقائيا في الأوعية الدموية الكبدية، والأوردة العميقة في الأطراف ، أو الأوردة السطحية في أي مكان على الجسم، قد تترافق مع سرطان البنكرياس الذى يقدر بحوالي 10٪ من الحالات التى تم إحصاؤها فى السرطان، .[11]
  • داء السكري ، أو مستويات السكر المرتفعة في الدم . العديد من المرضى الذين يعانون من سرطان البنكرياس تطور لديهم مرض السكري لأشهر حتى لسنوات قبل أن يتم تشخيص سرطان البنكرياس ، مما يشير إلى أن مرض السكري بداية جديدة في الأفراد المسنين قد يكون جرس انذار مبكر لسرطان البنكرياس.[12][13]
  • الاكتئاب تم التقرير بوروده مترافقا مع سرطان البنكرياس في بعض 10-20٪ من الحالات، ويمكن أن يكون عائقا أمام سير العلاج والتحكم . الاكتئاب قد تكون هناك قبل أن يتم تشخيص السرطان، وربما يسببه السرطان. ولكن الآلية لهذا الترافق ليست معروفة.[8][14]
  • أعراض ورم خبيث في البنكرياس نقيلة . عادة، سرطان البنكرياس الأولى يمكن أن يبدأ من العقد الليمفاوية الإقليمية، وبعد ذلك إلى ينتشر إلى الكبد أو إلى التجويف البريتوني ، أو الأمعاء الغليظة أو الرئتين;[15][16] نادرا ما ينتقل نقيلة إلى العظام أو المخ.[17]


وظائف الأعضاء المرضية[عدل]

صورة مجهرية من غدة الأقنية البنكرياسية (النوع الأكثر شيوعا من سرطان البنكرياس). H&E stain.

تطور سرطان البنكرياس قد ينطوي على المبالغة في التعبير عن الجينات المسرطنة، تثبيط قمع جينات الورم أو تحرير مختلف الإشارات البروتينية.[18] الطفرات التى تؤدى إلى السرطان قد تتسارع بواسطة عوامل وراثية أو بيئية وعوامل الخطر الأخرى التى سبق وصفها بالفعل. الطفرات محددة وتختلف بين وحتى داخل فئات الأنسجة الخلوية التى ستجرى مناقشتها أدناه.

سرطان إفرازات البنكرياس الخارجية[عدل]

Micrographs of normal pancreas, pancreatic intraepithelial neoplasia (precursors to pancreatic carcinoma) and pancreatic carcinoma. H&E stain.

الشكل الأكثر شيوعا من سرطان البنكرياس ذى( الأقنية الغدية) عادة ما يتميز باعتدال أو بفقر تباين الهياكل الغدية بشأن الفحص المجهري. سرطان البنكرياس لديه الوضع المناعى الذي يشبه السرطان الكبد (مثل سرطان الأوعية الصفراوية) وبعض أنواع سرطان المعدة ؛ وبالتالي، فإنه قد لا يكون من الممكن دائما أن تكون على يقين من أن الورم الموجود في البنكرياس قد نشأ منه.

الأحداث الوراثية التي تسبب الغدد السرطانية ذات الأفنية اتسمت أيضا, بالأكثر شيوعا الطفرات KRAS (96٪)، p16 gene الطفرات / الحذف (75٪)، الجين مثبط الورم بي53 الطفرات (55٪)، SMAD4 الحذف / الطفرات (50٪ )، و SWI / SNF الطفرات / الحذف (35٪).[19][20]

Cross section of a human liver, taken at autopsy examination, showing multiple large pale tumor deposits. The tumor is an adenocarcinoma derived from a primary lesion in the body of the pancreas.

ويعتقد أن سرطان البنكرياس يمكن أن ينشأ من التغيرات النسيجية التقدمية. يتم التعرف على ثلاثة أنواع من الآفات السابقة للتسرطن : الأورام داخل البنكرياس الظهاري وهي آفات مجهرية في البنكرياس ، إنترادوكتال ورم حليمي موسيني والأورام الكيسية المخاطية وكلاهما آفات ماكروسكوبيكية .[21] الأصل الخلوى لهذه البؤر مشكوك فيه.

سرطان الخلايا العنيبية فى البنكرياس يمثل 5٪ من سرطانات البنكرياس الغدية الإفرازية. يمثل 1٪ ولديه تشخيص أفضل من أنواع أخرى سرطان الخلايا عنيبية البنكرياس، سرطان الخلايا عنيبية أيضا، هو ورم خبيث نادر من إفرازات البنكرياس. وهو يمثل 5٪ من جميع أورام خارجية الإفراز فى البنكرياس. ويرمز له بإختصار ACC . ..[22] وتشمل سرطانات أخرى خارجية الإفراز سرطان غدي حرشفي سرطان الخلايا حلقة الخاتم، سرطان شبيه بالكبد، السرطان الغرواني، سرطان غير متمايز، والسرطانات غير متمايزة مع الخلايا العملاقة مثل شبيه أوستيوكلاست.[23]

تدبير الألم المرافق للإصابة بسرطان البنكرياس[عدل]

يمكن أن يسبب سرطان البنكرياس ألماً شديداً. ولكن تم التوصل لطرق للسيطرة على الألم ليصبح مُحتملاً بفضل التطور في الطب. وهناك الكثير من الطرق للسيطرة على الألم.

يمكن إعطاء الأدوية المخدرة، مثل المورفين، عن طريق الفم. ويمكن إعطاء أدوية مشابهة عن طريق الوريد أو عن طريق اللُّصاقات المخدِرة التي تشبه اللصاقات التي يستخدمها المدخنون الذين يحاولون الإقلاع عن التدخين.

إذا لم تنفع هذه الطرق، يمكن إعطاء المورفين حول الأعصاب ضمن النخاع الشوكي، وذلك باستخدام مضخات خاصة.

هناك أيضاً طرق لتخدير أو تدمير الأعصاب التي تولد الألم في منطقة البنكرياس.

طرق علاجه[عدل]

يعتمد علاج سرطان البنكرياس على مرحلة هذا المرض، ومع أنه يصعب التكهن بهذا المرض في المراحل المبكرة إلا أنه يتم اكتشافه عند 20% من المصابين في مراحل مبكرة.قد يتم التدخل الجراجي لإزالة جزء من البنكرياس أو العضو بكامله مع أجزاء من الأعضاء المجاورة وتسمي بـإجراء ويبيل Whipple procedure.

يعتبر جيمسيتابين Gemcitabine وفلورويوراسيل Fluorouracil من أهم الأدوية الكيميائية لعلاج سرطان البنكرياس، كما يتم اختبار أدوية جديدة مثل إرلوتينيب Erlotinib[24] وبيفاسيزوماب Bevacizumab كأدوية انتقائية في إصابة الخلايا السرطانية والتقليل من إصابة الخلايا السليمة.

يستخدم العلاج الإشعاعي كعلاج مساعد مع العلاج الكيماوي، ولكن تتحدث المشاهدات الإكلينكية على رداءة هذا النظام العلاجي بالمقارنة بالعلاج الكيماوي منفرداً.[25]

طرق الوقاية[عدل]

طرق الوقاية هي عبارة عن الابتعاد عن الأخطار المسببة للمرض ولكنها لا تمنع حدوثه

  • الامتناع عن التدخين
  • الإكثار من الخضر والفواكة والحبوب المتكاملة مع التقليل من اللحوم الحمراء[26]
  • الامتناع عن شرب المشروبات الكحولية والتقليل من شرب القهوة
  • أكل الأطعمة التي تحتوي على فيتامين د، وفيتامين ب 6 وب 12 وحمض الفوليك[27]

وصلات خارجية[عدل]

مراجع[عدل]

  1. ^ http://www.cancer.gov/cancertopics/types/pancreatic
  2. ^ أ ب Hruban RH. & Wilentz R.(2005)The Pancreas. In Robbin S. & Cotran R (7th edition), Pathologic basis of disease (pp. 948-953) USA: ELSEVIER
  3. ^ "ACS :: What Are the Risk Factors for Cancer of the Pancreas?". اطلع عليه بتاريخ 2007-12-13. 
  4. ^ Efthimiou E, Crnogorac-Jurcevic T, Lemoine NR, Brentnall TA (Feb 2001). "Inherited predisposition to pancreatic cancer". Gut 48 (2): 143–7. PMID 11156628. 
  5. ^ Ghaneh P, Costello E, Neoptolemos JP (2007). "Biology and management of pancreatic cancer". Gut 56 (8): 1134–52. doi:10.1136/gut.2006.103333. PMID 17625148. 
  6. ^ Vincent، A؛ Herman، J؛ Schulick، R؛ Hruban، RH؛ Goggins، M (13 Aug 2011). "Pancreatic cancer.". Lancet 378 (9791): 607–20. doi:10.1016/S0140-6736(10)62307-0. PMID 21620466. 
  7. ^ Tobias Jeffrey S., Hochhauser, Daniel, Cancer and its Management, 2010 (6th edn), pp. 276-277, ISBN 1118713257, 9781118713259
  8. ^ أ ب ت Bond-Smith، G؛ Banga، N؛ Hammond، TM؛ Imber، CJ (16 May 2012). "Pancreatic adenocarcinoma.". BMJ (Clinical research ed.) 344: e2476. doi:10.1136/bmj.e2476. PMID 22592847. 
  9. ^ "What You Need To Know About Cancer of the Pancreas — National Cancer Institute". 2002-09-16. صفحة 4/5. اطلع عليه بتاريخ 2007-12-22. 
  10. ^ Dragovich، Tomislav (13 September 2011). "Pancreatic Cancer". Medscape Reference. 
  11. ^ Wolfgang، CL؛ Herman، JM؛ Laheru، DA؛ Klein، AP؛ Erdek، MA؛ Fishman، EK؛ Hruban، RH (Sep 2013). "Recent progress in pancreatic cancer.". CA: a cancer journal for clinicians 63 (5): 328. doi:10.3322/caac.21190. PMID 23856911. 
  12. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع WCR2014
  13. ^ Pannala R, Basu A, Petersen GM, Chari ST (January 2009). "New-onset Diabetes: A Potential Clue to the Early Diagnosis of Pancreatic Cancer". The Lancet Oncology 10 (1): 88–95. doi:10.1016/S1470-2045(08)70337-1. PMC 2795483. PMID 19111249. 
  14. ^ Wolfgang، CL؛ Herman، JM؛ Laheru، DA؛ Klein، AP؛ Erdek، MA؛ Fishman، EK؛ Hruban، RH (Sep 2013). "Recent progress in pancreatic cancer.". CA: a cancer journal for clinicians 63 (5): 342–343. doi:10.3322/caac.21190. PMID 23856911. 
  15. ^ Medscape > Pancreatic Cancer Author: Tomislav Dragovich. Chief Editor: Jules E Harris. Updated: 5 May 2011
  16. ^ Wolfgang، CL؛ Herman، JM؛ Laheru، DA؛ Klein، AP؛ Erdek، MA؛ Fishman، EK؛ Hruban، RH (Sep 2013). "Recent progress in pancreatic cancer.". CA: a cancer journal for clinicians 63 (5): 329. doi:10.3322/caac.21190. PMID 23856911. 
  17. ^ AJCC Cancer Staging Manual 2nd edition; Chapter 15; Pancreas – original pages 95–98; page 95 for citation regarding "...lesser degree of involvement of bones and brain and other anatomical sites." http://www.cancerstaging.org/products/csmanual2ed.pdf
  18. ^ Sarkar FH, Banerjee S, Li Y (November 2007). "Pancreatic cancer: pathogenesis, prevention and treatment". Toxicol. Appl. Pharmacol. 224 (3): 326–36. doi:10.1016/j.taap.2006.11.007. PMC 2094388. PMID 17174370. 
  19. ^ Shain AH, Giacomini CP, Matsukuma K, Karikari CA, Bashyam MD, Hidalgo M, Maitra A, Pollack JR (31 January 2012). "Convergent structural alterations define SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF) chromatin remodeler as a central tumor suppressive complex in pancreatic cancer". Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 109 (5): E252–9. doi:10.1073/pnas.1114817109. PMC 3277150. PMID 22233809. 
  20. ^ Jones S, Zhang X, Parsons DW, Lin JC, Leary RJ, Angenendt P, Mankoo P, Carter H, Kamiyama H, Jimeno A, Hong SM, Fu B, Lin MT, Calhoun ES, Kamiyama M, Walter K, Nikolskaya T, Nikolsky Y, Hartigan J, Smith DR, Hidalgo M, Leach SD, Klein AP, Jaffee EM, Goggins M, Maitra A, Iacobuzio-Donahue C, Eshleman JR, Kern SE, Hruban RH, Karchin R, Papadopoulos N, Parmigiani G, Vogelstein B, Velculescu VE, Kinzler KW (26 September 2008). "Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global genomic analyses". Science 321 (5897): 1801–6. doi:10.1126/science.1164368. PMC 2848990. PMID 18772397. 
  21. ^ Delpu Y, Hanoun N, Lulka H, Sicard F, Selves J, Buscail L, Torrisani J, Cordelier P (2011). "Genetic and epigenetic alterations in pancreatic carcinogenesis". Curr Genomics 12 (1): 15–24. doi:10.2174/138920211794520132. PMC 3129039. PMID 21886451. 
  22. ^ Tobias Jeffrey S., Hochhauser, Daniel, Cancer and its Management, p. 276, 2010 (6th edn), ISBN 1118713257, 9781118713259
  23. ^ Johns Hopkins Medicine; The Sol Goldman Pancreas Cancer Research Center. Types of Pancreas Tumors. http://pathology.jhu.edu/pancreas/BasicTypes1.php
  24. ^ Eckel F, Schneider G, Schmid RM (2006). "Pancreatic cancer: a review of recent advances.". Expert Opin Investig Drugs. 15 (11): 1395–410. PMID17228001. 
  25. ^ Aung KL, Smith DB, Neoptolemos JP. (2007). "Adjuvant therapy for pancreatic cancer.". Expert Opin Pharmacother. 8 (15): 2533–41. PMID 17931088. 
  26. ^ Larsson، Susanna؛ Niclas Håkansson, Ingmar Näslund, Leif Bergkvist and Alicja Wolk (February 2006). "Fruit and vegetable consumption in relation to pancreatic cancer risk: a prospective study.". Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 15: 301–305. PMID 16492919. 
  27. ^ "Plasma Folate, Vitamin B6, Vitamin B12, and Homocysteine and Pancreatic Cancer Risk in Four Large Cohorts -- Schernhammer et al. 67 (11): 5553 -- Cancer Research". اطلع عليه بتاريخ 2007-06-04.