فلورة الماء

فَلوَرة الماء هي إضافة الفلورايد إلى إمدادات المياه العامة للحد من تسوس الأسنان. ويحتوي الماء المعالج بالفلورايد على مستوى من الفلورايد يمكنه من الحد من تسوس الأسنان، وهذا يمكن أن يحصل طبيعيًا أو بإضافة الفلورايد. المياه المعالجة بالفلور تبدأ بالعمل على أسطح السن: في داخل الفم ينشئ هذا الماء المعالج مستويات منخفضة من الفلورايد في اللعاب، مما يقلل من معدل فقدان المعادن من ميناء الأسنان ويزيد من معدل إعادة تكونها في المراحل المبكرة من التسوس. وعادة ما يضاف المركب المعالج بالفلور إلى مياه الشرب، وهي عملية تكلف بمعدل دولار تقريبًا لكل شخص في السنة في الولايات المتحدة. هناك حاجة لتخفيض نسبة الفلورايد عندما يتجاوز مستواه الموجود طبيعيًا في الأسنان الحدود الموصى بها. في عام 1994 اقترحت لجنة خبيرة من منظمة الصحة العالمية أن يكون مستوى الفلورايد من 0.5 إلى 1.0 ملغم / لتر (ملليجرام لكل لتر)، وهذا يتوقف على المناخ. وعادة تحوي المياه المعبأة في زجاجات مستويات فلوريد مجهولة، وبعض مرشحات الماء (المصافي) المحلية تقوم بإزالة بعض أو كل الفلورايد.

فلورة الماء

تسوس الأسنان لا يزال يشكل قلقًا كبيرًا للصحة العامة في معظم البلدان الصناعية، حيث يؤثر على 60-90 ٪ من تلاميذ المدارس، والغالبية العظمى من البالغين، ويكلف المجتمع لعلاجه أكثر من أي مرض آخر. فلورة المياه تمنع تسوس الأسنان في كل من الأطفال والكبار، مع دراسات تقدر إن نسبة الحد من التسوس تتراوح بين 18-40 ٪ عندما تستخدم المياه المعالجة بالفلور من قبل الأطفال الذين يستخدمون معاجين الأسنان وغيرها من مصادر الفلورايد. على الرغم من أن فلورة المياه يمكن أن تسبب التسمم بالفلور، والذي يمكن أن يغير مظهر الأسنان النامية، إلا أن معظم هذه الإضافات تعتبر معتدلة ولا تشكل قلقًا كبيرًا للصحة العامة. ليس هناك دليل واضح على غيرها من التأثيرات الضارة. هناك دراسات ذات نوعية معتدلة حققت في فعالية العلاج، أما الدراسات عن الآثار الضارة فقد كان معظمها من نوعية متدنية. تعتمد الآثار الناتجة من استخدام الفلورايد على المدخول اليومي الكلي للفلوريد من جميع المصادر. عادة ما تكون مياه الشرب هي المصدر الأكبر، أما الوسائل الأخرى للمعالجة بالفلورة فهي تشمل كل من معجون الأسنان والملح والحليب بالفلورايد. عندما تكون فلورة المياه ممكنة ومقبولة ثقافيًا، فإن لذلك مميزات كبيرة، لا سيما بالنسبة للمجموعات الفرعية المعرضة لمخاطر عالية. قامت المراكز الأميركية لمكافحة الأمراض بإدراج فلورة المياه على أنه واحدة من عشرة إنجازات عظيمة بالنسبة للصحة العامة في القرن العشرين، في المقابل، فإن معظم البلدان الأوروبية قد شهدت انخفاضًا كبيرًا في تسوس الأسنان دون استخدامه، ويعود ذلك أساسًا إلى إدخال فلوريد معجون أسنان في سبعينيات القرن العشرين. ولكن الفلورة قد تكون مبررة أكثر في الولايات المتحدة بسبب التفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في صحة الأسنان والعناية بالأسنان.

هدف فلورة المياه هو الوقاية من مرض مزمن، والذي تقع أعباؤه عادة على الأطفال والفقراء. ويمثل استخدامه صراعًا بين الحقوق الفردية والمصلحة المشتركة. هذا من الأمور المثيرة للجدل، والمعارضة عليها تستند إلى الجوانب الأخلاقية والقانونية، والسلامة، والأسباب الفاعلة. وقد أيدت كل من الصحة ومنظمات العناية بالأسنان في جميع أنحاء العالم سلامته وفعاليته. وبدأ استخدامه في أربعينيات القرن العشرين، بعد دراسات على أطفال في المناطق التي تحوي فيها الماء أعلى مستويات من الفلورايد بشكل طبيعي. اكتشف الباحثون أن الفلورة المعتدلة للمياه تمنع تسوس الأسنان، واعتبارًا من عام 2004 حوالي 400 مليون شخص في العالم يحصلون على المياه المفلورة.

الفعالية

أظهرت المراجعات أنّ الفلورة تقلل من تسوس الأسنان لدى الأطفال. لكن الاستنتاج بشأن فعاليتها لدى البالغين أقل وضوحًا، فبعض المراجعات وجدت فائدة وأخرى لم تجد. أظهرت دراسات أُجريت في الولايات المتحدة خلال خمسينيات وستينيات القرن العشرين أنّ الفلورة خفّضت من تسوس الأسنان لدى الأطفال بنسبة تراوحت بين 50 و60%، في حين أظهرت دراسات أُجريت في عامي 1989 و1990 انخفاضًا أقل (40% و18% على التوالي)، ويرجّح أن يكون ذلك بسبب الاستخدام المتزايد للفلور من مصادر أخرى، ولا سيما معاجين الأسنان، إلى جانب «تأثير الهالة» الناتج عن استهلاك الأغذية والمشروبات المُعدّة في مناطق مفلورة.

وجدت مراجعة منهجية نُشرت في المملكة المتحدة عام 2000 (مراجعة يورك) أنّ الفلورة ارتبطت بانخفاض نسبة الأطفال المصابين بالتسوس بنسبة 15%، وانخفاض متوسط في عدد الأسنان المصابة أو المفقودة أو المحشوة بلغ 2.25 سنًّا. وصفت المراجعة جودة الأدلة بأنها متوسطة، مشيرة إلى أنّ عددًا قليلًا من الدراسات سعى لتقليل تحيّز المراقب أو السيطرة على العوامل المربكة أو استخدام أدوات تحليل مناسبة. لم تظهر فروق كبيرة بين الفلورة الطبيعية والمُضافة صناعيًا، لكن لم تكن الأدلة كافية للجزم بوجود اختلافات. استخدمت مراجعة أسترالية نُشرت عام 2007 نفس معايير الإدراج الخاصة بمراجعة يورك وأضافت إليها دراسة واحدة، من دون أن يؤثر ذلك على استنتاجات يورك. واعتمدت مراجعة منهجية للمفوضية الأوروبية في عام 2011 على نتائج مراجعة يورك. وفي عام 2015، قدّرت مراجعة كوكرين المنهجية انخفاضًا في التسوس بنسبة 35% في الأسنان اللبنية و26% في الأسنان الدائمة لدى الأطفال الذين لا يتعرضون لمصادر أخرى للفلور. وُصفت الأدلة بأنها ضعيفة الجودة. في عام 2020، وجدت دراسة نُشرت في «Journal of Political Economy» أنّ الفلورة حسّنت بشكل ملحوظ من صحة الأسنان والنتائج الاقتصادية في سوق العمل، دون أن تُظهر تأثيرات تُذكر على القدرات الإدراكية.

قد يُسهم الفلور أيضًا في الوقاية من التسوس لدى البالغين من جميع الأعمار. وجدت مراجعة تحليلية أُجريت عام 2007 من قبل باحثين في مراكز السيطرة على الأمراض أنّ الفلورة خفّضت تسوس الأسنان لدى البالغين بنسبة تقديرية بلغت 27%، وهي نسبة مماثلة لتلك الناتجة عن التعرض لأي وسيلة أخرى لإيصال الفلور (بمتوسط 29%). أشارت مراجعة المفوضية الأوروبية عام 2011 إلى أنّ فوائد الفلورة في تقليل التسوس لدى البالغين محدودة. لم تجد مراجعة كوكرين عام 2015 أي أبحاث حاسمة بشأن فعالية الفلورة لدى البالغين. وخلصت مراجعة نُشرت عام 2016 إلى أنّ الأدلة كانت متباينة الجودة، لكنها أظهرت عمومًا أنّ إيقاف برامج الفلورة المجتمعية ترافق عادة مع زيادة في معدلات التسوس.

شهدت معظم دول أوروبا تراجعًا ملحوظًا في تسوس الأسنان دون استخدام الفلورة، نتيجة استخدام معاجين الأسنان المفلورة على نطاق واسع، إلى جانب منتجات أخرى تحتوي على الفلور مثل غسولات الفم والمكملات الغذائية والجيل أو الرغوة أو الورنيش المُستخدم مهنيًا أو بوصفة طبية. على سبيل المثال، في فنلندا وألمانيا، ظلت معدلات التسوس مستقرة أو واصلت التراجع بعد إيقاف الفلورة في المجتمعات التي كان فيها التعرض لمصادر فلور أخرى واسع الانتشار. ومع ذلك، تظل الفلورة ضرورية في الولايات المتحدة، إذ لا تتوفر فيها رعاية أسنان مدرسية كما هو الحال في معظم الدول الأوروبية، ولا يزور العديد من الأطفال طبيب الأسنان بانتظام، وتُعد مياه الشرب المفلورة المصدر الرئيسي للتعرض للفلور بالنسبة لكثير من الأطفال. يمكن أن تختلف فعالية الفلورة حسب الظروف، مثل توفر رعاية الأسنان الوقائية مجانًا لجميع الأطفال.

التسمم بالفلور

تعتمد الآثار السلبية للفلور على الجرعة الكلية المستهلكة من جميع المصادر. عند الجرعة الموصى بها عادة، فإن الأثر السلبي الوحيد المؤكد هو التسمم بالفلور السني، والذي قد يغيّر من مظهر الأسنان أثناء تطورها في مرحلة الطفولة؛ وغالبًا ما يكون هذا التغيير طفيفًا ولا يؤثر فعليًا على المظهر الجمالي أو على الصحة العامة. في نيسان 2015، تم تعديل المستوى الموصى به للفلور في الولايات المتحدة إلى 0.7 جزء في المليون بعد أن كان يتراوح بين 0.7 و1.2 جزء في المليون، وذلك بهدف تقليل خطر الفلوروزيس. وقدّرت مراجعة كوكرين لعام 2015 أنّ عند مستوى 0.7 جزء في المليون، فإنّ نسبة المشاركين الذين لديهم فلوروزيس مثير للقلق الجمالي تبلغ حوالي 12%، وتصل إلى 40% عند احتساب جميع أشكال الفلوروزيس، حتى تلك غير المثيرة للقلق الجمالي. في الولايات المتحدة، سُجلت حالات فلوروزيس خفيف أو خفيف جدًا في 20% من السكان، وفلوروزيس متوسط في 2%، وفلوروزيس شديد في أقل من 1%.

الفترة الحرجة للتعرض هي بين عمر السنة والأربع سنوات، وينتهي هذا الخطر عادة بحلول عمر الثامنة. يمكن الوقاية من الفلوروزيس من خلال مراقبة جميع مصادر الفلور، وتُعد مياه الشرب المفلورة مسؤولة بشكل مباشر أو غير مباشر عن نحو 40% من حالات الخطر، في حين تُعزى النسبة المتبقية (60%) إلى مصادر أخرى، وخصوصًا معاجين الأسنان. مقارنة بالمياه ذات الفلور الطبيعي بتركيز 0.4 ملغم/لتر، فإنّ فلورتها إلى تركيز 1 ملغم/لتر يُقدّر بأنه يسبب فلوروزيس إضافي لدى شخص من كل ستة أشخاص، وفلوروزيس إضافي مثير للقلق الجمالي لدى شخص من كل اثنين وعشرين شخصًا. يُستخدم مصطلح «القلق الجمالي» في هذا السياق ضمن مقياس موحد قائم على ما يعتبره المراهقون غير مقبول، بحسب دراسة أُجريت عام 1996 على مراهقين بريطانيين في سن الرابعة عشرة. في العديد من الدول الصناعية، يزداد انتشار الفلوروزيس حتى في المجتمعات غير المفلورة، ويُعزى ذلك غالبًا إلى بلع معجون الأسنان المفلور. أشارت مراجعة منهجية أُجريت عام 2009 إلى ارتباط الفلوروزيس باستهلاك حليب الأطفال المُعاد تركيبه بمياه مفلورة، وأكدت أنّ الأدلة تعاني من تحيّز في النشر، وأن العلاقة بين الفلور في الحليب وحدوث الفلوروزيس ضعيفة. في الولايات المتحدة، ترافق انخفاض تسوس الأسنان مع زيادة الفلوروزيس في كل من المجتمعات المفلورة وغير المفلورة، ما دفع إلى تقليل استخدام الفلور في منتجات الأطفال حول العالم، بما يشمل حليب الأطفال، معاجين الأسنان، المياه، وبرامج المكملات الفلورية.

السلامة

لا تؤثر الفلورة بشكل كبير على خطر حدوث الكسور العظمية، وقد تُقلل منه قليلًا مقارنة بالمستويات العالية جدًا من الفلور أو غيابه التام.

لا توجد علاقة واضحة بين فلورة المياه والإصابة بالسرطان أو الوفيات الناتجة عنه، سواء بالنسبة للسرطان عمومًا أو لسرطان العظام، بما في ذلك الساركوما العظمية. أظهرت عدة دراسات أنّ تركيز الفلور في المياه لا يرتبط بالإصابة بالساركوما العظمية. نشأت بعض المخاوف بشأن العلاقة بين الفلور والساركوما العظمية من دراسة أجراها البرنامج الوطني للسموم في عام 1990، والتي أظهرت دلائل غير مؤكدة على وجود علاقة لدى ذكور الفئران. غير أنّ الأدلة على وجود ميل مسرطن للفلور لدى الفئران ظلت غير حاسمة. تُستخدم فلورة المياه في أنحاء العالم لتحسين صحة الأسنان العامة، وتُعتبر إنجازًا صحيًا كبيرًا. تخضع مستويات الفلور في مياه الشرب للرقابة، فمثلًا تُحدد وكالة حماية البيئة في الولايات المتحدة الحد الأقصى للفلور في المياه بـ 4 ملغم/لتر. تحتوي مياه الشرب بطبيعتها على الفلور، لكن العديد من المجتمعات تختار إضافة المزيد منه للوصول إلى المستوى الذي يُقلل من تسوس الأسنان. يُعرف عن الفلور أيضًا أنه يعزز تكوّن العظام الجديدة. ومع ذلك، أظهرت الأبحاث اللاحقة عدم وجود خطر للإصابة بالساركوما العظمية نتيجة الفلور في مياه الشرب. غالبية الدراسات قامت بحساب عدد حالات الساركوما العظمية في مناطق مختلفة تحتوي على مستويات متفاوتة من الفلور في مياه الشرب، ولم تُظهر التحليلات الإحصائية اختلافًا ملحوظًا في انتشار المرض بين المناطق. اشتملت دراسة أخرى مهمة على فحص عينات من عظام مرضى الساركوما العظمية لقياس تركيز الفلور ومقارنتها بعينات من أورام عظمية خبيثة أخرى حديثة التشخيص، وأظهرت النتائج عدم وجود فرق مهم بين المجموعتين. كما ثبت أنّ تعرض مرضى الساركوما للفلور لا يختلف عن الأشخاص الأصحاء. وخلصت دراسات أحدث إلى عدم وجود علاقة بين استهلاك المياه المفلورة في الطفولة والإصابة بالساركوما.

يمكن أن يوجد الفلور بشكل طبيعي في المياه بتراكيز تفوق القيم الموصى بها، مما قد يُسبب آثارًا سلبية طويلة الأمد تشمل الفلوروزيس السني الحاد، والتسمم العظمي بالفلور، وضعف العظام. وتُعمد مرافق المياه في الدول المتقدمة إلى تقليل تراكيز الفلور إلى مستويات آمنة في المناطق التي تحتوي على مستويات طبيعية مرتفعة، وتعمل منظمة الصحة العالمية ومؤسسات أخرى مع الدول النامية على خفض هذه المستويات. توصي منظمة الصحة العالمية بحد أقصى قدره 1.5 ملغم/لتر من الفلور في مياه الشرب لتقليل احتمال حدوث الفلوروزيس.

في حالات نادرة، قد تؤدي أخطاء في تطبيق الفلورة إلى تسمم فلوري حاد، تشمل أعراضه الغثيان والقيء والإسهال. سُجّلت ثلاث حالات من هذا النوع في الولايات المتحدة بين عامي 1991 و1998، وبلغت تراكيز الفلور فيها حدًا وصل إلى 220 ملغم/لتر؛ وفي حادثة وقعت في ألاسكا عام 1992، مرض 262 شخصًا وتوفي أحدهم. في عام 2010، أُطلق نحو 60 غالونًا من الفلوريد في شبكة المياه خلال 90 دقيقة في مدينة أشفورو، وهي كمية كان يُفترض توزيعها على مدى 24 ساعة.

تشبه إضافات الفلور إلى المياه إضافات أخرى مثل الكلور، إذ تؤدي مركبات مثل حمض الهيكسافلوسليسيك وسيليكات الصوديوم إلى خفض الرقم الهيدروجيني وزيادة طفيفة في التآكل، ويمكن التعامل مع ذلك بسهولة عن طريق تعديل الحموضة. ورغم وجود افتراضات بأن هذه المركبات قد تزيد من امتصاص الرصاص لدى البشر، لكن لم يدعم تحليل إحصائي أُجري عام 2006 هذه المخاوف. قد توجد آثار ضئيلة من الزرنيخ والرصاص في مركبات الفلور المُضافة إلى المياه، لكن لا توجد أدلة موثوقة تشير إلى أنّ هذه التراكيز تمثل خطرًا، إذ تبقى من دون حدود القياس المسموح بها.

أُجري عدد من الدراسات حول تأثير الفلورة على البيئة الطبيعية، وخلص بعضها إلى عدم وجود آثار ضارة، بينما أشار بعضها الآخر إلى مخاوف محتملة. وتضمنت المواضيع المدروسة تراكيز الفلور في المياه الجوفية والأنهار، والتربة والحدائق، واستهلاك النباتات المزروعة بمياه مفلورة، وانبعاثات الهواء، والضجيج الناتج عن المعدات.

استخدامات أخرى

• يمكن أيضًا إضافة أملاح الفلوريد إلى ملح الطعام أو اللبن أو لمعجون الأسنان.
• يستعمل طبيب الأسنان أحيانًا منتجات الفلوريد بتركيز أكبر على هيئة جل أو محلول أو طلاء للأسنان.

انظر أيضًا

الخلاف حول فلورة الماء

الروابط الخارجية

• Fluoridation على مشروع الدليل المفتوح