انصباب جنبي

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
Pleural effusion
تصنيف وموارد خارجية
صورة معبرة عن الموضوع انصباب جنبي
Massive left-sided pleural effusion (whiteness) in a patient presenting with lung cancer.


الارتشاح البِلّوري (الانسكاب البِلّوري) هو زيادة في تراكم السائل الموجود بالتجويف البِلّوري المحيط بالرئتين. تلك الكميات الزائدة من السائل يمكن لها أن تعوق التنفس عن طريق الحد من تًوًسُع الرئتين أثناء الشهيق.

أنواع السوائل[عدل]

ويمكن لأربعة أنواع من السوائل أن تتراكم في التجويف البِلّوري :

  • السائل المصلي (أو المائي) (hydrothorax ارتشاح مائي بالصدر)
  • الدم - (haemothorax ارتشاح دموي بالصدر)
  • الكيلوس Chyle وهو سائل يتكون من السائل الليمفاوي وبعض الدهون (Chylothorax).
  • صديد (pyothorax أو empyema ارتشاح صديدي بالصدر)

التشخيص[عدل]

الاشعة المقطعية للصدر تظهر الارتشاح البِلّوري على الجانب الأيسر. السائل الارتشاحي يستقر غالباً في أسفل فراغ نتيجة للجاذبية، وهنا يبدو موضحاً بالجزء الخلفي حيث يستلقي المريض على ظهره تحت الماسح الضوئي.

عادة ما يتم تشخيص الارتشاح البِلّوري على أساس التاريخ الطبي والفحص البدني، ويتم تأكيد التشخيص بواسطة الأشعة السينية على الصدر. بمجرد أن يبلغ حجم السوائل المتراكمة أكثر من 500 مل، عادة ما تكون هناك أعراض سريرية عند الكشف على المريض، مثل انخفاض حركة الصدر على الجانب المتضرر، انكتام الصوت عند القرع على الجانب المتضرر، انخفاض أصوات التنفس على الجانب المتضرر، وانخفاض الرنين الصوتي والحفيف fremitus (رغم أن تلك علامة غير مُتًّسِقة وغير موثوق بها)، وفرك الاحتكاك البِلّوري Pleural rub. في الجزء الموجود فوق الارتشاح حيث تكون الرئة مضغوطة، قد يكون هناك تنفس من الشعب الهوائية وصوت ثغاء bronchial breathing & egophony. في حالة وجود ارتشاح كبير، قد تنحرف القصبة الهوائية بعيداً عن الارتشاح. أظهر استعراض منهجي (2009) تم نشره كجزء من سلسلة "الفحص السريري الرشيد Rational Clinical Examination" في مجلة الجمعية الطبية الأميركية أن انكتام الصوت عند القرع التقليدي dullness on percussion هو الأكثر دقة لتشخيص الارتشاح البِلّوري (ملخص نسبة الاحتمال الإيجابية، 8.7 ؛ مدى الثقة 95 ٪، 2.2 -33.8)، في حين أن انخفاض الحفيف الملموس tactile vocal fremitus يجعل وجود الارتشاح البِلّوري أقل احتمالاً (نسبة الاحتمالات السلبية، 0.21، مدى الثقة 95 ٪، 0،12-0،37).[1]

الأشعات[عدل]

عادةً (في الوضع الطبيعي) لا يمكن رؤية الفراغ الموجود بين طبقتي الغشاء البِلُّوري: الغشاء البِلّوري الجداري (أي المُبَطّن للقفص الصدري) والغشاء البِلّوري الحشوي (أي الذي يغطي الرئة). والارتشاح البِلّوري يتسرب ليملأ الفراغ الموجود بين هاتين الطبقتين. وبما أن الارتشاح البِلّوري له كثافة مماثلة لسوائل الجسم (أو الماء)، فإنه من الممكن رؤيته من خلال صور الأشعات. وبما أن للارتشاح كثافة أعلى من كثافة بقية الرئة (حيث أن الرئة تحتوي على الهواء) فإنه ينجذب إلى الجزء السفلي من التجويف البِلّوري. يتصرف الارتشاح البِلّوري وفقا لديناميات السوائل الأساسية، متسقاً مع شكل الرئة وتجويف الصدر. وإذا كان التجويف البِلّوري يحتوي على كل من الهواء والسائل (hydropneumothorax)، فإن السائل سيكون له مستوى أفقي "fluid level" بدلاً من أن يتسق مع مساحة الرئة.[2] لأشعات الصدر المُلتَقَطة في الوضع الجانبي lateral decubitus position (أي مع وضع المريض على جانبه أثناء التقاط الأشعة) حساسية أكبر، ويمكنها الكشف عن وجود الارتشاح في حال وجود حتى اقل من 50 مل من السوائل. يلزم وجود 300 مل على الأقل من السوائل حتى يتسنى لأشعات الصدر في الوضع القائم (upright position) الكشف عن بعض علامات الارتشاح البِلّوري (على سبيل المثال، التحام الزاوية بين الضلوع والحجاب الحاجز costophrenic angle).

صورة مجهرية لعينة من السائل البِلّوري [cytopathology] تُظهر ورماً خبيثاً Mesothelioma، وهو أحد أسباب وجود الارتشاح البِلّوري.

البزل Thoracocentesis[عدل]

حالما يتم تشخيص الارتشاح البِلّوري، لا بد من تحديد السبب. يتم سحب السائل المتراكم من الفراغ البِلّوري في عملية تسمى بزل Thoracocentesis. يتم إدخال إبرة إلى داخل الفراغ البِلّوري من خلال الصدر عبر الفراغ السادس، أو السابع، أو الثامن بين الضلوع وبعضها بالتقاطع مع خط منتصف الإبط midaxillary line. قد يتم تقييم السائل بعد ذلك من حيث:

  1. التركيب الكيميائي بما في ذلك نسبة البروتين، انزيم نازع الهيدروجين عن حمض اللاكتوز (Lactate dehydrogenase - LDH) ، نسبة الزُلال، انزيم الأميليز Amylase، ودرجة الحموضة والجلوكوز.
  2. عمل مزرعة وصبغة جرام لتحديد العدوى البكتيرية المحتملة.
  3. إحصاء الخلايا وتعدادها.
  4. [علم أمراض الخلايا Cytopathology] أي فحص الخلايا مجهرياً للكشف عن الخلايا السرطانية، أو تحديد بعض الكائنات المعدية.
  5. من الممكن إجراء فحوصات أخرى تبعاً لحالة المريض—كنسبة الدهون، ومزرعة الفطريات والمزرعة الفيروسية، وبعض الغلوبيلونيات المناعية المحددة specific immunoglobulins.

الإراقة مقابل الإفراز: معايير لايت Transudate vs Exudate: Light's criteria[عدل]

قالب:Transudate vs. exudate

تُعَد تعريفات المصطلحات "الإراقة" و"الإفراز" مصدرا لكثير من الالتباس.

يتم تعريف الارتشاح البِلّوري الرائق بأنه الناتج عن عوامل كُلّية (أو جهازية) systemic تؤدي إلى تغير التوازن البِلّوري، أو قوى ستارلينغ Starling forces. تتأثر قوى ستارلينغ (الضعط الهيدروستاتيكي hydrostatic pressure، والنفاذية permiability، والضغط الجرمي oncotic pressure (الضغط الفعال بسبب الفرق بين تكوين الدم والسوائل البِلّورية)، في العديد من الأمراض مثل فشل البطين الأيسر (فشل القلب)، الفشل الكلوي، والفشل الكبدي، وتليف الكبد. وعلى النقيض من ذلك، فإن الارتشاح البللوري الإفرازي (أو الاحتقاني) Exudative ينتج عن تغيرات في العوامل المحلية التي تؤثر على تكوين وامتصاص السوائل البِلّورية (مثل الالتهاب الرئوي البكتيري والسرطان والانسداد الرئوي، والعدوى الفيروسية).[3]

يعتمد التشخيص الدقيق لسبب الارتشاح، وتحديد النوع إراقة أم افراز، على مقارنة العوامل الكيميائية في السائل البِلّوري بتلك الموجودة في الدم وذلك باستخدام معايير لايت. وفقا لمعايير لايت (لايت، وآخرون 1972)، فإن الارتشاح البِلّوري من المرجح أن يكون من النوع الإفرازي (أو الاحتقاني Exudative) إذا توافر على الأقل واحد من العوامل التالية :[4]

  1. النسبة بين البروتين في السائل البِلّوري إلى البروتين في الدم أكبر من 0.5
  2. النسبة بين انزيم نازع الهيدروجين عن حمض اللاكتوز (Lactate dehydrogenase - LDH){/1} ، {2} في السائل البِلّوري والدم أكبر من 0.6
  3. انزيم نازع الهيدروجين عن حمض اللاكتوز (Lactate dehydrogenase - LDH)قالب:Fraction ، [4] في السائل البِلّوري أكبر من 0.6 [5] أو قالب:Fraction [4] ثلثي الحد الطبيعي الأعلى لنسبته في الدم. المختبرات المختلفة لها قيم مختلفة للحد الطبيعي الأعلى لانزيم الـLDH في الدم، ولكن الأمثلة تشمل 200 [6] و 300 [6] وحدة دولية / لتر [7].

على الرغم من أن معايير لايت دقيقة نسبيا، فإن 25 في المئة من المرضى الذين يعانون من الارتشاح البِلّوري المُراق (transudative) يتم تشخيصهم عن طريق الخطأ وفقا لمعايير لايت بأنهم يعانون من النوع الإفرازي (أو الاحتقاني Exudative). ولذلك، إذا كان المريض يعاني من وجود ارتشاح بِلّوري افرازي (احتقاني) تبعاً لمعايير لايت، بينما يُعاني إكلينيكياً من أحد الحالات المؤدية للارتشاح المُراق فإن ذلك يستدعي إجراء المزيد من الفحوصات. في مثل هذه الحالات يتم قياس مستويات الزلال في الدم والسوائل البِلّورية. إذا كان الفرق بين مستويات الزلال في الدم والسائل البِلّوري أكبر من 1.2 جم / ديسيلتر (12 غرام / لتر)، فإن ذلك يُرجح احتمالية وجود ارتشاح بِلّوري من النوع الإراقي transudative [8]. ومع ذلك، فإن اختبارات السائل البِلّوري غير كاملة، واتخاذ قرار نهائي حول ما إذا كان السائل هو من النوع الإراقي أم الافرازي لا يعتمد كُلياً على التحليل الكيميائي للسوائل، ولكن على التشخيص الدقيق للمرض الذي نتج عنه السائل.

تم استخدام التعريفات التقليدية لأسباب الارتشاح البِلّوري الإراقي على أنه الناجم عن عوامل جهازية (Systemic) والارتشاح البِلّوري الافرازي باعتباره ناتجاً عن عوامل محلية منذ عام 1940 أو قبل ذلك (لايت وآخرون، 1972). قبل دراسة لايت التاريخية والتي اعتمدت على أعمال شاندراسيخار Chandrasekhar، حاول الباحثون دون جدوى استخدام معايير أخرى، مثل الثقل النوعي، ودرجة الحموضة ومحتوى البروتين في السائل، للتمييز بين النوع الإراقي والإفرازي. تتميز معايير لايت إحصائياً بحساسية كبيرة Sensitivity في الكشف عن النوع الإفرازي للارتشاح البِلّوري (وإن لم تكن تتميز إحصائياً بالنوعية أو الخصوصية الكبيرة (Specificity)). أُجريت دراسات أحدث لدراسة خصائص السوائل البِلّورية التي قد تساعد في تحديد ما إذا كانت ناتجة عن أسباب محلية local (الإفرازات) أو النظامية systemic (الإراقة). يوضح الرسم البياني المرفق بعض نتائج هذه الدراسات الحديثة. مع ذلك، ينبغي ألا يغيب عن الذهن أن معايير لايت لا تزال هي المعايير الأكثر استعمالا.

وقد أظهرت دراسة الفحص السريري الرشيد (Rational Clinical Examination) المذكورة سابقاً أن حالات الارتشاح الثنائية (bilateral) - أي على جانبي الصدر - سواءً المتماثلة أو غير المتماثلة، هي الأكثر شيوعاً في حالة فشل القلب (60% من حالات الارتشاح البِلّوري في حالة فشل القلب تكون ثنائية) عندما يكون هناك عدم تناسق (أو عدم تماثل) في الارتشاح البِلّوري المرتبط بفشل القلب (إما حدوث الارتشاح على جانب واحد أو حدوثه على جانب واحد أكبر من الجانب الآخر)، فإن الجانب الأيمن عادةً ما يكون هو الأكثر تأثراً عن الجانب الأيسر.[1]

الأسباب[عدل]

النوع الإراقي Transudative[عدل]

من أكثر الأسباب شيوعاً للارتشاح البِلّوري الإراقي في الولايات المتحدة هي فشل القلب (أو فشل البطين الأيسر تحديداً) ، والتليف الكبدي (مما يسبب ارتشاح كبدي مائي بالصدر). كان من المُعتَقَد سابقاً أن الانسدادات الرئوية (أو الجلطات الرئوية Pulmonary embolisms) تسبب النوع الإراقي من الارتشاح، غير أنه قد ظهر مؤخراً أنها تسبب النوع الإفرازي[9]

النوع الإفرازي Exudative[عدل]

صورة للصدر بالأشعة السينية تُظهر الارتشاح البِلّوري. السهم A يوضح السائل المتراكم في التجويف البِلّوري الأيمن.السهم B يوضح الحجم الطبيعي للرئة في تجويف الصدر.

بمجرد أن يتم تشخيص الارتشاح على أنه من النوع الإفرازي، فإن المزيد من الفحص يجب إجراءه لتحديد سبب السائل، فيتم قياس نسبة إنزيم الأميليز amylase والجلوكوز ونسبة الحموضة وعدّ الخلايا في السائل البِلّوري.

  • ترتفع نسبة إنزيم الأميليز في السائل البِلّوري في حالات تمزق المريء، أو الارتشاح البِلّوري البنكرياسي، أو السرطان.
  • تنخفض نسبة الجلوكوز في السائل البِلّوري مع مرض السرطان، والعدوى البكتيرية، أو الالتهاب البِلّوري الروماتويدي Rheumatoid Pleuritis.
  • تنخفض درجة الحموضة في السائل البِلّوري في لأقل من 7.2 في حالات الصديد البِلّوري Empyema، كما يمكن أن تنخفض في حالات السرطان.
  • إذا كان يشتبه في مرض السرطان، فإن السائل البِلّوري يتم إرساله للكشف على الخلايا Cytology. إذا كانت نتيجة الكشف الخلوي سلبية، وما زال هناك اشتباه في السرطان، فإنه من الممكن إجراء إما تنظير الصدر أو إبرة الخزعة needle biopsy[10] من الغشاء البِلّوري.
  • يتم إرسال السائل كذلك لعمل صبغة غرام Gram stain ومرزعة، وإذا كان هناك اشتباه في وجود مرض السل، يتم الكشف عن علامات السل (الأدينوساين دي أميناز adenosine deaminase أكبر من 45 وحدة دولية / لتر، الإنترفيرون جاما أكبر من 140 بيكوغرام / مل، أو يتم عمل فحص تفاعل البلمرة المتسلسل PCR للكشف عن الحمض النووي للسل).

أكثر الأسباب شيوعاً للارتشاح البِلّوريالاحتقاني (الإفرازي) هي الالتهاب الرئوي البكتيري، والسرطان (مع سرطان الرئة، وسرطان الثدي والأورام الليمفاوية والتي تسبب حوالي 75 ٪ من جميع حالات الارتشاح البِلّوري الخبيثة)، والعدوى الفيروسية، والانسداد الرئوي.

أسباب أخرى / غير مُصَنّفة[عدل]

الأسباب الأخرى للارتشاح البِلّوري تشمل مرض السل (على الرغم من أن عينات السائل البِلّوري نادراً ما تكون إيجابية للجراثيم المُسَببة لمرض السُل Acid Fast Bacilli - AFB، وهذا هو السبب الأكثر شيوعا للارتشاح البِلّوري في بعض البلدان النامية)، وأمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمراء، والنزيف (غالبا ما بسبب صدمة للصدر)، وتراكم الكيلوس بالصدر chylothorax (غالباً بسبب صدمة للصدر)، والحقن المفاجيء أو غير المتوقع للسوائل.

الأسباب الأقل شيوعاً تشمل تمزق المريء مرض البنكرياس، الخراج داخل البطن، والتهاب المفاصل الروماتويدي، الارتشاح البِلّوري الناتج عن الاسبستوس، متلازمة ميغز Meig's syndrome (استسقاء بالبطن وارتشاح بِلّوري بسبب ورم حميد بالمبيض)، ومتلازمة فرط استجابة المبيض Ovarian hyperstimulation syndrome.

يمكن أن يحدث الارتشاح البِلّوري كذلك بسبب العمليات الجراحية و/أو التدخلات الطبية، بما في ذلك استخدام الأدوية (يكون السائل البِلّوري عادة eosinophilic) أي يتقبل الصبغة الحمراء، عمليات الشريان التاجي، العمليات الجراحية في البطن، علاج الدوالي بالمنظار endoscopic variceal sclerotherapy، العلاج الإشعاعي، زراعة الكبد أو الرئة، ووضع الخطوط المركزية داخل أو خارج الأوردة والشرايين.

العلاج[عدل]

يعتمد العلاج على السبب الكامن وراء الارتشاح البِلّوري.

قد يكون البزل العلاجي theraputic aspiration كافيا في بعض الحالات ؛ بينما قد تتطلب حالات الارتشاح الأكبر استخدام أنبوبة صدرية Intercostal drain. عند استخدام هذه الأنابيب الصدرية من المهم جداً التأكد من عدم انسدادها أو انثناءها على نفسها. انسداد الأنبوبة الصدرية مع وجود إنتاج مستمر للسائل البِلّوري قد يسبب وجود ارتشاح متبقي بالصدر بعد إزالة الأنبوبة الصدرية. يمكن أن يسبب هذا السائل بعض المضاعفات مثل نقص الأكسجين hypoxia بسبب انهيار الرئة من السوائل lung collapse، أو تليف بالصدر fibrothorax بعد وقت متأخر، عندما يبدأ التجويف البِلّوري في تكوين ندبة. في حالات الارتشاح المتكررة قد يتطلب الأمر إجراء لصق بِلّوري Pleurodesis إما كيميائياً باستخدام (التلك، البليومايسين ، التتراسيكلين / الدوكسيسيكلين) أو جراحياً، حيث يتم لصق طبقتي الغشاء البِلّوري مع بعضهما البعض بحيث لا يمكن أن تتراكم السوائل بينهما. يتم ذلك عن طريق إجراء جراحي ينطوي على إدخال أنبوب في الصدر، ثم إما كشط الغشاء البِلّوري ميكانيكياً، أو إدخال مواد كيميائية لإحداث ندبة لاصقة. ويتطلب هذا إبقاء أنبوب الصدر حتى يتوقف صرف السائل البِلّوري. قد يستغرق هذا إما أياماً أو أسابيع، ويمكن أن يتطلب البقاء بالمستشفى لفترات طويلة. وإذا حدث انسداد في أنبوب الصدر فإن بعضاَ من السائل قد يبقى متراكماً مما يؤدي لفشل عملية اللصق البِلّوري.

تفشل عملية اللصق البِلّوري Pleurodesis في ما يصل إلى 30 ٪ من الحالات. والبديل هو وضع قسطرة صرف من نوع Pleurex أو Aspira. وهي عبارة عن أنبوب صدر ذو سُمك 15Fr مع صمام أحادي الاتجاه. يقوم المريض أو مقدم الرعاية الصحية كل يوم بربط الأنبوب يماكينة شفط بسيطة حيث يتم إزالة من 600 سم إلى 1000 سم مكعب. ويمكن تكرار ذلك يوميا. ويتم غلق الأنبوب عندما لا يكون قيد الاستعمال. هذا يسمح للمريض أن يكون خارج المستشفى. بالنسبة لمرضى الارتشاح البِلّوري الخبيث، فإنها تتيح لهم مواصلة علاجهم الكيميائي، إذا احتاجوا لذلك. عموماً يبقى ذلك الأنبوب حوالي 30 يوماً ومن ثم تتم إزالته عند حدوث عملية لصق للغشاء البِلّوري بشكل تلقائي.

شاهد أيضًا[عدل]

وصلات خارجية[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ أ ب [1] ^ Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009 Jan 21;301(3):309-17 PMID: 19155458
  2. ^ Squire, Lucy Frank; Novelline, Robert A. (2004). Squire's fundamentals of radiology. Cambridge: Harvard University Press. صفحات 132–133. ISBN 0-674-01279-8. 
  3. ^ [5] ^ Light Richard W, "Chapter 257. Disorders of the Pleura and Mediastinum" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition
  4. ^ أ ب ت Light R, Macgregor M, Luchsinger P, Ball W (1972). "Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates". Ann Intern Med 77 (4): 507–13. PMID 4642731. 
  5. ^ Heffner J, Brown L, Barbieri C (1997). "Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators". Chest 111 (4): 970–80. doi:10.1378/chest.111.4.970. PMID 9106577. 
  6. ^ أ ب Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA (November 2001). "Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria". Thorax 56 (11): 867–70. PMC 1745948. PMID 11641512. 
  7. ^ Joseph، J.؛ Badrinath، P.؛ Basran، G. S.؛ Sahn، S. A. (2002). "Is albumin gradient or fluid to serum albumin ratio better than the pleural fluid lactate dehydroginase in the diagnostic of separation of pleural effusion?". BMC Pulmonary Medicine 2: 1. doi:10.1186/1471-2466-2-1. PMC 101409. PMID 11914151.  edit [1]
  8. ^ Roth BJ, O'Meara TF, Gragun WH (1990). "The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions". Chest 98 (3): 546–9. doi:10.1378/chest.98.3.546. PMID 4642731. 
  9. ^ [21] ^ Porcel et al Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008, 14:337–342 PMID 18520269
  10. ^ [23] ^ A modified outer cannula can help thoracentesis after pleural biopsy. de Menezes Lyra R. Chest. 1997 Jul;112(1):296.[22]