مضادات مستقبلات الأنجيوتينسن II

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
لوسارتان ,أول ARB

مضادات مستقبلات الانجيوتينسن وتعرف أيضا بحاصرات مستقبلات أنجيوتينسين (ARBs) . مضادات مستقبلات أنجيوتينسن ، او السارتان : هي إحدى المجموعات الدوائية التي تعدل نظام الرنين-انجيوتينسن-ألدوستيرون. يعد استخدامها الرئيسي لعلاج إرتفاع ضغط الدم ، واعتلال الكلية السكري (تلف الكلية نتيجة مرض السكري) ، وفشل القلب الاحتقاني.

الاستخدام الطبي[عدل]

تستخدم مضادات مستقبلات أنجيوتينسن II بشكل أساسي لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، عندما يكون المريض غير قادر على تحمل العلاج بمثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين ACE inhibitor  [بحاجة لمصدر]، ويعتبر من النادر ارتباط مضادات مستقبلات أنجيوتينسن II مع السعال الجاف أو\و مع الوذمة الوعائية ، وذلك لأنها لا تحول دون تكسر البراديكينين bradykinin ، أو غيرها من الكاينين kinin . مؤخرا ، تم استخدام مضادات مستقبلات أنجيوتينسين II لعلاج فشل القلب ، عندما يفشل المريض في تحمل العلاج بمثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين ACE inhibitor ، وخاصة كانديسارتان candesartan . أظهرت مجموعة من البيانات أن لوسارتان losartan واربيسارتان Irbesartan ، يفيد في علاج ارتفاع ضغط الدم لمرضى السكري من النوع الثاني ، ويمكن أن تؤخر الإصابة باعتلال الكلية السكري . وجدت دراسات عام 1998 " ، أن ليسينوبريل Lisinopril يحسن الحساسية للأنسلين ، بينما لوسارتان losartan لا يؤثر عليها.[1] يستخدم كانديسارتان candesartan تجريبيا في علاج وقائي للصداع النصفي .[2][3] وجد أن ليسينوبريل lisinopril أقل فاعلية من كانديسارتان candesartan ، في علاج الصداع النصفي.[4]

تمتلك حاصرات مستقبلات الأنجيوتينسين II ، فعاليات مختلفة فيما يتعلق بالسيطرة على ضغط الدم ، مع وجود اختلافات بالثأثير في الجرعات القصوى [5]. عندما تستخدم في الممارسة السريرية ، اختيار العامل المستخدم يختلف بناء على درجة الاستجابة المطلوبة . بعض هذه الأدوية لها محفز بيلة حمض اليوريك .[6][7] في أحد الدراسات، بعد عشرة أسابيع من العلاج بمضاد مستقبلات الأنجيوتنسين IIالمسمى لوسارتان losartan (cozaar) ، وجد أن 88% من مرضى ضغط الدم الذكور الذين يعانون من العجز الجنسي واجهوا تحسناً في مجال واحد على الأقل من النشاط الجنسي، وعموما تحسن الإشباع الجنسي من %7.3 الى 58.5% [8].

في دراسة قارنت بين حاصرات بيتا كارفيديلول carvedilol مع فالسرتان valsartan ، وجد أن حاصرات مستقبلات أنجيوتينسين II لا تعد فقط غير ضارة على الوظيفة الجنسية , وإنما تحسنها ايضا .[9] وتتضمن حاصرات مستقبلات أنجيوتينسينII اخرى كانديسارتان (atacand) ، تيلميسارتان ((Micardis ، فالسارتان (Diovan) , و فيماسارتان (Kanarb) . أنجيوتينسين II ، من خلال تحفيز مستقبلات AT1 , هو هرمون أساسي للتوتر , ولأن حاصرات مستقبلات أنجيوتينسينII تثبط هذه المستقبلات ، بالإضافة إلى استخلاص اّثارها المضادة لارتفاع ضغط الدم ، يمكن اعتبارها أيضا لعلاج الاضطرابات المرتبطة بالتوتر [10]. في 2008 ، تم الإبلاغ على أن لها أثر سلبي ملحوظ مع مرض الزهايمر (AD) ، فقد وجدت دراسة لأثر رجعي من سجلات خمسة ملايين مريض ، مع وزارة الخارجية الأمريكية من نظام شؤون المحاربين القدامى انواع مختلفة من الادوية شائعة الاستخدام لخفض الضغط نتائج متعلقة بمرض الزهايمر مختلفة جدا. هؤلاء المرضى الذين يتناولون حاصرات مستقبلات الأنجيوتينسن II كانوا 35-40% اقل عرضة لتطور مرض الزهايمر من مستخدمي خافضات الضغط الاخرى [11][12].

التاريخ[عدل]

لمزيد من التفاصيل عن هذا الموضوع ، شاهد اكتشاف وتطور حاصرات مستقبلات الأنجيوتينسن . Discovery and development of angiotensin receptor blockers. .

التركيب[عدل]

لوسارتان ، اربيسارتان ، أولميسارتان ، كانديسارتان ، فالسارتان ، و فيماسارتان : تحتوي على مجموعة التيترازول ( حلقة مع اربعة نيتروجين وذرة كاربون واحدة ) . أما لوسارتان ، اربيسارتان ، اولميسارتان ، كانديسارتان ، و تيلميسارتان : تحتوي على مجموعة الاميدازول واحدة او اثنتان .

اّلية العمل[عدل]

هذه المواد هي مضادات مستقبلات ال AT1 لذلك فهي تمنع تفعيل مستقبلات الأنجيوتينسين II (AT1) . منع مستقبلات ال AT1 مباشرة ، تسبب تمدد بالأوعية الدموية وتقليل افراز الفاسوبريسن ( هرمون ودواء رافع لضغط الدم ) ، والتقليل من إنتاج وإفراز ألدوستيرون من بين إجراءات أخرى ، و كل هذه التأثيرات مجتمعة تقلل ضغط الدم . الفعالية المحددة لكل حاصر مستقبلات أنجيوتينسين II ضمن هذه الفئة ، تعتمد على مزيج ثلاثة من المعلمات الديناميكا الدوائية و الحرائك الدوائية . تتطلب الفعالية ثلاثة مجالات في الديناميكا الدوائية و الحرائك الدوائية على مستوى فعال ، وهذه المعلمات من الخصائص الثلاث تحتاج إلى تجميعها في جدول مماثل للجدول أدناه ، والقضاء على الازدواجية والتوصل الى قيم متفق عليها ، هذه الأخيره هي المتغيرة الاّن .

تثبيط رافع الضغط[عدل]

تثبيط رافع الضغط على أقل تركيز للدواء في الجسم – هذا يتعلق بدرجة منع او تثبيط ارتفاع ضغط الدم بسبب الأنجيوتينسن II. ومع ذلك تثبيط رافع الضغط لا يعد مقياسا لفعالية خفض ضغط الدم بحد ذاته . المعدلات كما وردت في حزمة ادراجات المؤسسة العامة للغذاء و الدواء في الولايات المتحدة الأمريكية US FDA ، لتثبيط هذا التأثير في الساعة ال 24 لحاصرات مستقبلات أنجيوتنسين II، هي على النحو التالي : ( تتضمن كل الجرعات المدرجة في PI )

  • فالسارتان 80 مغ 30%
  • تيلميسارتان 80 مغ 40%
  • لوسارتان 100 مغ 25-40%
  • اربيسارتان 150مغ 40%
  • اربيسارتان 300 مغ 60%
  • أزيلسارتان 32 مغ 60%
  • أولميسارتان 20مغ 61%
  • أولميسارتان 40 مغ 74%

(حزمة الادراجات PI هي سجلات تعطى مع الوصفات الطبية والأدوية لإعطاء معلومات إضافية عن الدواء.)

ألفةAT1[عدل]

ألفة AT1 مقابل AT2 ، ليس مقياس فعالية معبر لاستجابة ضغط الدم ، ألفة AT1 المحددة ترتبط بكيفية انجذاب الدواء تحديدا الى المستقبل الصحيح له. معدلات تقارب AT1 حسب US FDA PI هي كالتالي :

  • لوسارتان 1000 ضعف
  • تيلميسارتان 3000 ضعف
  • اربيسارتان 8500 ضعف
  • أزيلسارتان اكثر من 10000 ضعف
  • أولميسارتان 12500 ضعف
  • فالسارتان 20000 ضعف

نصف العمر البيولوجي[عدل]

المجال الثالث اللازم لاستكمال الصورة الشاملة لفعالية مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II، هي نصف العمر البيولوجي . نصف العمر من US FDA PIs ،هي كما يلي :

  • فالسارتان 6 ساعات
  • لوسارتان 6 -9 ساعات
  • ازيلسارتان 11 ساعة
  • اربيسارتان 11 – 15 اعة
  • اولميسارتان 13 ساعة
  • تيلميسارتان 24 ساعة
  • فيماسارتان 7 – 11 ساعة

المقارنات الدوائية والحرائك الدوائية[عدل]

جدول 1: مقارنة الحرائك الدوائية ARB
الدواء الإسم التجاري نصف العمر البيولوجي (بالساعة) ارتباط البروتين[%] التوافر البيولوجي[%] الكلية\الكبد[%]التخليص تأثير الطعام الجرعة اليومية (مغ)
لوسارتان Cozaar 6-9 ساعات 98.7% 33% 10%/90% قليل 50–100 mg
EXP 3174 6–9 ساعات 99.8% 50%/50%
كانديسارتان Atacand 9ساعات >99% 15% 60%/40% لا 4–32 mg
فالسارتان Diovan 6 ساعات 95% 25% 30%/70% لا 80–320 mg
اربيسارتان Avapro 11–15 ساعة 90–95% 70% 1%/99% لا 150–300 mg
تيلميسارتان Micardis 24 ساعة >99% 42–58% 1%/99% لا 40–80 mg
ابروسارتان Teveten 5 ساعة 98% 13% 30%/70% لا 400–800 mg
اولميسارتان Benicar/Olmetec 14–16 ساعة >99% 29% 40%/60% لا 10–40 mg
ازيلسارتان Edarbi 11 ساعة >99% 60% 55%/42% لا 40–80 mg
فيلميسارتان Kanarb 7-11 ساعة >97% 30-40% - - 30–120 mg

لمزيد من المعلومات عن هذا الموضوع ، شاهد : Discovery and development of angiotensin receptor blockers.

الاّثار الجانبية[عدل]

هذا النوع من الأدوية عادة يمكن تحمله . الاّثار الجانية الشائعة تتضمن  : دوخة ، صداع ، و فرط بوتاسيوم الدم . التفاعلات النادرة المرتبطة بالعلاج تشمل : انخفاض ضغط الدم الانتصابي المصاحب للجرعة الاولى ، الطفح الجلدي ، الإسهال ، عسر الهضم ، وظائف الكبد غير الطبيعية ، تشنج العضلات ، ألم العضلات ، الام الظهر ، الأرق ، انخفاض مستويات الهيموجلوبين ، القصور الكلوي ، التهاب البلعوم ، و \ أو احتقان الأنف [13].

في حين أن أحد المبررات الرئيسسية لاستخدام هذه الفئة : هو تجنب السعال الجاف و\او الوذمة الوعائية المرتبطة بعلاج بمثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين Inhibitors ACE ، ونادرا لا زال من الممكن أن يحدث . بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر صغير من تعارض التفاعل في المرضى الذين يعانون من الوذمة الوعائية مع علاج مثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين Inhibitors ACE [13].

احتشاء عضلة القلب: الجدال[عدل]

مازال التحقيق جارٍ فيما إذا كان أنجيوتينسين II يزيد قليلا من خطر احتشاء عضلة القلب (MI أو نوبة قلبية ) ، فتشير بعض الدراسات أن مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين تزيد من خطر احتشاء عضلة القلب [14]. ومع ذلك, فقد وجدت دراسات أخرى أن مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين لا تزيد من خطر إحتشاء عضلة القلب [15] ، وحتى الان ، مع عدم وجود توافق في الاّراء فيما إذا كانت مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين لديهم الميل لزيادة خطر احتشاء عضلة القلب، تجرى المزيد من التحقيقات. في الواقع ،و نتيجة لانحصار ال الانجيوتنسين I، مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين تزيد مستويات أنجيوتينسين II عدة أضعاف فوق الخط الأساسي من خلال فصل حلقة التغذية الراجعة السلبية . وزيادة مستويات أنجيوتينسين II هي نتيجة تحفيز مستقبلات انجيوتنسينII , والتي –بالإضافة إلى ذلك- يزيد عددها . و مع ذلك ، تشير البيانات الأخيرة أن تحفيز مستقبلات أنجيوتنسينII ، يمكن أن يكون أقل فائدة مما تم وصفه سابقاً ، حتى أنه من الممكن أن يكون مضر في ظل ظروف معينة خلال العلاج بمحفزات النمو والتليف والتضخم ، وكذلك يمكنه التسبب بعوامل منشطة للالتهابات و عوامل مساعدة على تصلب الشرايين [16][17][18].

خطر الإصابة بالسرطان[عدل]

حددت دراسة نشرت في عام 2010 أن " التحليل التلوي(meta-analysis) لتجارب عشوائية محكومة ، تشير الى أن مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين ترتبط مع زيادة متواضعة لخطر الاصابة بمرض سرطان جديد، نظرا لمحدودية المعلومات ، فإنه ليس من الممكن إعطاء نتيجة عن خطر السرطان المرتبط مع كل دواء معين، وهذه النتائج تستدعي المزيد من التحقيق .[19] مؤخرا أجري تحليل تلوي من خلال المؤسسة العامة للغذاء و الدواء من 31 تجربة عشوائية محكمة ، قورنت فيها مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين مع علاجات أخرى ، وجد أنه لا يوجد دليل على زيادة خطر الاصابة بسرطان (جديد ) ، السرطان المرتبط بالموت أو سرطان الثدي أو سرطان الرئة , أو سرطان البروستات في المرضى الذين يتلقون علاج بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين.[20]. في عام 2013، وجدت دراسة مقارنة الفعاليات من الولايات المتحدة ،وزارة شؤون المحاربين القدامى، على خبرة أكثر من مليون محاربين قدامى أنه لا يوجد زيادة لخطر سرطان الرئة [21] (original article in Journal of Hypertension) or سرطان البروستاتا [22] ( المقال الاصلي في مجلة ارتفاع ضغط الدم)، أو سرطان البروستات [22]( مقال أصلي في مجلة علم الصيدلة السريرية ) . وأوجد الباحثون " في هذا الفوج ، وطنية كبيرة من المحاربين القدامى في الولايات المتحدة ، لم نعثر على أي أدلة تدعم أي قلق من زيادة خطر الإصابة بسرطان الرئة [21] بين المستخدمين الجدد امضادات مستقبلات الأنجيوتنسين مقارنه مع عدم المستخدمين لها ، وكانت نتائجنا تتفق مع تأثير وقائي من مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين . [23]

تعزيز طول العمر[عدل]

إخراج جين Agrt1 الذي يرمز للأنجيوتنسينI ، ينتج إطالة واضحة لعمر الفئران بنسبة 26% ، مقارنة بمجموعة محكمة . الاّلية الأكثر احتمالا : هو الحد من ضرر الأكسدة (خاصة للميتوكندريا) ، و زيادة صنع جينات المضادة للاستماتة في الكلية . يبدو ان ال مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين تمتلك نفس التاثير [24][25].

تراجع التليف[عدل]

لوسارتان ومضادات مستقبلات الانجيوتينسين II الأخرى تؤدي إلى تراجع تليف الكبد، القلب، الرئتين والكلى .

تمدد جذر الشريان الأورطي[عدل]

دراسة اجريت عام 2003 ، باستخدام كانديسارتان وفالسارتان أظهرت القدرة على تراجع حجم جذر الشريان الأبهر [26]

أنظر أيضاً[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ Fogari R, Zoppi A, Corradi L, Lazzari P, Mugellini A, Lusardi P. 1998;46:467–71. (1998). "Comparative effects of lisinopril and losartan on insulin sensitivity in the treatment of non diabetic hypertensive patients". Br J Clin Pharmacol. 46 (5): 467–71. PMC 1873694Freely accessible. PMID 9833600. doi:10.1046/j.1365-2125.1998.00811.x. 
  2. ^ Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. (2003). "Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial". JAMA. 1 (289 Pt 1): 65–9. PMID 12503978. doi:10.1001/jama.289.1.65. 
  3. ^ Cernes R, Mashavi M, Zimlichman R (2011). "Differential clinical profile of candesartan compared to other angiotensin receptor blockers". Vasc Health Risk Manag. 7: 749–59. PMC 3253768Freely accessible. PMID 22241949. doi:10.2147/VHRM.S22591. 
  4. ^ Gales BJ, Bailey EK, Reed AN, Gales MA (فبراير 2010). "Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for the prevention of migraines". Ann Pharmacother. 44 (2): 360–6. PMID 20086184. doi:10.1345/aph.1M312. 
  5. ^ Kassler-Taub K, Littlejohn T, Elliott W, Ruddy T, Adler E. (1998). "Comparative efficacy of two angiotensin II receptor antagonists, irbesartan and losartan in mild-to-moderate hypertension. Irbesartan/Losartan Study Investigators". Am J Hypertens. 11 (4 Pt 1): 445–53. PMID 9607383. doi:10.1016/S0895-7061(97)00491-3. 
  6. ^ Dang A, Zhang Y, Liu G, Chen G, Song W, Wang B (يناير 2006). "Effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population". J Hum Hypertens. 20 (1): 45–50. PMID 16281062. doi:10.1038/sj.jhh.1001941. 
  7. ^ Daskalopoulou SS, Tzovaras V, Mikhailidis DP, Elisaf M (2005). "Effect on serum uric acid levels of drugs prescribed for indications other than treating hyperuricaemia". Curr. Pharm. Des. 11 (32): 4161–75. PMID 16375738. doi:10.2174/138161205774913309. 
  8. ^ Llisterri، JL؛ Lozano Vidal، JV؛ Aznar Vicente، J؛ Argaya Roca، M؛ Pol Bravo، C؛ Sanchez Zamorano، MA؛ Ferrario، CM (2001). "Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan". The American journal of the medical sciences. 321 (5): 336–41. PMID 11370797. doi:10.1097/00000441-200105000-00006. 
  9. ^ Fogari، R؛ Zoppi، A؛ Poletti، L؛ Marasi، G؛ Mugellini، A؛ Corradi، L (2001). "Sexual activity in hypertensive men treated with valsartan or carvedilol: A crossover study". American journal of hypertension. 14 (1): 27–31. PMID 11206674. doi:10.1016/S0895-7061(00)01214-0. 
  10. ^ Pavel، J؛ Benicky، J؛ Murakami، I؛ Sanchez-Lemus، Y؛ Saavedra، E؛ Zhou، J؛ Saavedra، JM (2008). "Peripherally administered Angiotensin II AT1 receptor antagonists are anti-stress compounds in vivo". Annals of the New York Academy of Sciences. 1148: 360–366. PMC 2659765Freely accessible. PMID 19120129. doi:10.1196/annals.1410.006. 
  11. ^ Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B (2010). "Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis". BMJ. 340 (9): b5465. PMC 2806632Freely accessible. PMID 20068258. doi:10.1136/bmj.b5465. 
  12. ^ "Potential of antihypertensive drugs for the prevention and treatment of Alzheimer's disease". Expert Review of Neurotherapeutics. 8 (9): 1286. سبتمبر 2008. doi:10.1586/14737175.8.9.1285. 
  13. ^ أ ب Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook; 2006.
  14. ^ Strauss MH, Hall AS (2006). "Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infarction: unraveling the ARB-MI paradox". Circulation. 114 (8): 838–54. PMID 16923768. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.594986. 
  15. ^ Tsuyuki RT, McDonald MA (2006). "Angiotensin receptor blockers do not increase risk of myocardial infarction". Circulation. 114 (8): 855–60. PMID 16923769. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.594978. 
  16. ^ Levy BI (2005). "How to explain the differences between renin angiotensin system modulators". Am. J. Hypertens. 18 (9 Pt 2): 134S–141S. PMID 16125050. doi:10.1016/j.amjhyper.2005.05.005. 
  17. ^ Lévy BI (2004). "Can angiotensin II type 2 receptors have deleterious effects in cardiovascular disease? Implications for therapeutic blockade of the renin-angiotensin system". Circulation. 109 (1): 8–13. PMID 14707017. doi:10.1161/01.CIR.0000096609.73772.C5. 
  18. ^ Reudelhuber TL (2005). "The continuing saga of the AT2 receptor: a case of the good, the bad, and the innocuous". Hypertension. 46 (6): 1261–2. PMID 16286568. doi:10.1161/01.HYP.0000193498.07087.83. 
  19. ^ Sipahi I؛ Debanne، SM؛ Rowland، DY؛ Simon، DI؛ Fang، JC (2010). "Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials". Lancet Oncol. 11 (7): 627–36. PMID 20542468. doi:10.1016/S1470-2045(10)70106-6. 
  20. ^ "Angiotensin FDA Drug Safety Communication: No increase in risk of cancer with certain blood pressure drugs--Angiotensin Receptor Blockers (ARBs)". U.S. Food and Drug Administration. 2 June 2011. 
  21. ^ أ ب Rao GA؛ Mann، JR؛ Shoaibi، A؛ Pai، SG؛ Bottai، M؛ Sutton، SS؛ Haddock، KS؛ Bennett، CL؛ Hebert، JR (2010). "Angiotensin receptor blockers: are they related to lung cancer?". J Hypertens. 11 (7): 627–36. PMC 3879726Freely accessible. PMID 23822929. doi:10.1097/HJH.0b013e3283621ea3. 
  22. ^ Rao GA؛ Mann، JR؛ Bottai، M؛ Uemura، H؛ Burch، JB؛ Bennett، CL؛ Haddock، KS؛ Hebert، JR (2013). "Angiotensin receptor blockers and risk of prostate cancer among United States veterans". J Clin Pharmacol. 53 (7): 773–8. PMC 3768141Freely accessible. PMID 23686462. doi:10.1002/jcph.98. 
  23. ^ Dispute Flares Inside FDA Over Safety of Popular Blood-Pressure Drugs - WSJ
  24. ^ Benigni A, Corna D, Zoja C, Sonzogni A, Latini R, Salio M, Conti S, Rottoli D, Longaretti L, Cassis P, Morigi M, Coffman T, Remuzzi G (2009). "Disruption of the Ang II type 1 receptor promotes longevity in mice". J. Clin. Invest. 119 (3): 524–30. PMC 2648681Freely accessible. PMID 19197138. doi:10.1172/JCI36703. 
  25. ^ Cassis P, Conti S, Remuzzi G, Benigni A (يناير 2010). "Angiotensin receptors as determinants of life span". Pflugers Arch. 459 (2): 325–32. PMID 19763608. doi:10.1007/s00424-009-0725-4. 
  26. ^ Weinberg، Marc S.؛ Adam J. Weinberg؛ Raymond B Cord؛ Horace Martin (2003). "P-609: Regression of dilated aortic roots using supramaximal and usual doses of angiotensin receptor blockers". American Journal of Hypertension. 16 (5): A259. doi:10.1016/S0895-7061(03)00782-9. اطلع عليه بتاريخ 2011-11-02. In conclusion, we demonstrated regression of DAR using ARBs at moderate and supramaximal doses. Intensive ARB therapy offers a promise to reduce the natural progression of disease in patients with DARs. 

روابط خارجية[عدل]