توسع القصبات

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى التنقل اذهب إلى البحث
توسع القصبات
Bronchiectasis
صورة مقطعية للرئة تظهر فيها القصبات الهوائية الطبيعية والمتوسعة. الشكل (ب) تظهر فيه صورة مقطعية لقصبة هوائية طبيعية. الشكل (ج) تظهر فيه صورة مقطعية لقصبة مصابة بتوسع القصبات.
صورة مقطعية للرئة تظهر فيها القصبات الهوائية الطبيعية والمتوسعة. الشكل (ب) تظهر فيه صورة مقطعية لقصبة هوائية طبيعية. الشكل (ج) تظهر فيه صورة مقطعية لقصبة مصابة بتوسع القصبات.

من أنواع تشنج قصبي  تعديل قيمة خاصية صنف فرعي من (P279) في ويكي بيانات
الاختصاص طب الرئة  تعديل قيمة خاصية التخصص الطبي (P1995) في ويكي بيانات
عقاقير
تصنيف وموارد خارجية
ت.د.أ.-10 J47, Q33.4
ت.د.أ.-9 494, 748.61
وراثة مندلية بشرية
211400،  و613021،  و613071،  و613071،  و211400،  و613021  تعديل قيمة خاصية معرف وراثة مندلية بشرية (P492) في ويكي بيانات
ق.ب.الأمراض 1684
مدلاين بلس 000144
إي ميديسين article/296961
ن.ف.م.ط. D001987
ن.ف.م.ط.

توسع القصبات أو توسع الشُّعَب[1] هو مرض تظهر فيه زيادة واضحة في حجم الشعب الهوائية في الرئة.[2] عادة ما تكون الأعراض سعال مزمن رطب ذو قشع.[3] من الأعراض الأخرى ضيق النفس ونفث الدم وألم الصدر.[2] قد يحدث أيضا أزيز وتعجر الأصابع.[2] المصابون بهذا المرض عادة ما يصابون بعدوى الرئة.[2]

توسع القصبات قد ينتج عن عدوى أو أسباب مكتسبة، وتشمل ذات الرئة والسل ومشاكل الجهاز المناعي والتليف الكيسي.[3][4] التليف الكيسي يتسبب بتوسع القصبات في كل الحالات تقريبا،[5] سبب توسع القصبات في 10-50٪ من الحالات غير المصابة بالتليف الكيسي غير معلوم. آلية حدوث المرض تعود لانهيار في الشعب الهوائية بسبب استجابة التهابية مفرطة.[3] الشعب الهوائية المصابة تصبح أكبر وأقل قدرة على التخلص من الإفرازات. هذه الإفرازات تزيد من البكتريا، مما ينتج عن انسداد في الشعب الهوائية ويزيد من انهيارها.[3]

يصنف توسع القصبات بأنه مرض رئوي ساد بالإضافة لأمراض أخرى مثل داء الانسداد الرئوي المزمن والربو.[6]

التشخيص يعتمد أعراض الشخص المصاب، ويتم التأكد من المرض بواسطة الأشعة المقطعية.[7] يستفاد من زرع القشع في تحديد العلاج المناسب خاصة في الحالات التي تسوء بحدة[2] أو أن الإصابة مضى عليها أكثر من عام.[7]

يمكن أن تتدهور هذه الحالات بسبب العدوى مما يستوجب إعطاء المضادات الحيوية. يفضل استخدام أموكسيسيلين لهذه الحالات، وفي حالة التحسس يستخدم إريثروميسين أو دوكسيسايكلين.[2] كما يمكن استخدام المضادات الحيوية لمنع تدهور الحالات.[3] وقد يتطلب استخدام تقنيات علاج فيزيائي لتنظيف الشعب التنفسية.[8] موسعات الشعب الهوائية قد تنفع لكن الأدلة على فائدتها غير جيدة.[3] أما الكورتيكوستيرويدات المستنشقة فقد وجد بأنها ليست نافعة.[9] أما الجراحة، فرغم أن استخدامها شائع لكن الدراسات حولها غير كافية.[10] زرع الرئة قد تكون خيارا لمن يعاني من مرض توسع قصبات شديد.[11] ورغم أن الكثير من الناس يعانون من مشاكل صحية واضحة بسبب المرض[3] لكن آخرين يعيشون من دون مشاكل.[2]

يصيب المرض شخصا واحدا بين كل 1000 مواطن بالغ في المملكة المتحدة،[2] وهو شائع بين النساء أكثر من الرجال ويزداد مع تقدم العمر.[3] أما في الولايات المتحدة، فتكلفه المرض السنوية تبلغ 630 مليون دولار.[3]

يعد رينيه لينيك أول من وصف المرض عام 1819.[3]

العلامات والأعراض[عدل]

يعاني بعض الأشخاص المصابين بتوسع القصبات من سعال رطب منتج لقشع اخضر مصفر (قد تصل كمية إلى 240 مل (8 أونصة) يوميا). كما قد يصاب أحدهم بتوسع القصبات مع سعال دموي بغياب القشع، وهذا ما يسمى بتوسع القصبات الجاف. كما يمكن أن يكون القشع بدون لون. أما المرضى الذين يعانون من بخر فموي فهذا يدل على وجود عدوى فعالة. عدوى القصبات المتكرر وضيق التنفس دليلان على توسع القصبات.[4]

الكراكر والغطائط التنفسية يمكن تسمعها، أما تعجر الأصابع فهي حالة نادرة.[12]

الأسباب[عدل]

لتوسع القصبات أسباب خلقية ومكتسبة، والمكتسبة أكثر شيوعا.[13]

أسباب مكتسبة[عدل]

توسع قصبات ناتج عن ورم سرطاوي كبير (غير ظاهر) كان يسدّ القصبة الهوائية بشكل تام تقريبا. اللون المصفر لنسيج الرئة يعكس وجود التهاب رئوي مسد.

من أبرز الأسباب المكتسبة لتوسع القصبات السل وذات الرئة والأجسام الغريبة المستنشقة وداء الرشاشيات القصبي الرئوي الأرجي وأورام القصبات.[4][14] أما العدوى المرتبطة بتكوين توسع القصبات فعادة ما يكون سببها المكورة العنقودية والبورديتيلة الشاهوقية والكليبسيلا المسؤولة عن السعال الديكي.[13]

كما يرتبط كل من استنشاق الأمونيا وغيره من الغازات السامة والشفط الرئوي وإدمان الكحول والهيروين وحساسية متنوعة بحدوث توسع القصبات.[15]

ومن الأسباب المناعية والأسباب المتعلقة بنمط الحياة والتي المرتبطة بحصول توسع القصبات:

علما أن 50٪ من حالات توسع القصبات غير المرتبطة بالتليف الكيسي غير مرتبطة بسبب معروف.[12]

أسباب خلقية[عدل]

توسع القصبات قد ينتج بسبب عدوى خلقية تؤثر على حركة الأهداب أو نقل الأيون.[4] متلازمة كارتاجنر تعد أحد أمراض الأهداب المرتبطة بحدوث توسع القصبات.[19]

ويعد التليف الكيسي أبرز الأسباب الشائعة، وهو مرض يؤثر على نقل أيون الكلوريد، وتحدث فيه نسبة صغيرة من حالات حدوث توسع القصبات الحاد.[20]

أما متلازمة يونغ، فهو شبيه بالتليف الكيسي من الناحية السريرية، فهو يساهم بشكل ملحوظ في حدوث توسع القصبات بسبب حدوث مزمنة في الجيوب الأنفية والقصيبات.[21]

من الأسباب الخلقية الأخرى الأقل شيوعا نقص المناعة الأولي بسبب ضعف استجابة الجهاز المناعي أو عدم وجودها لحالات العدوى الحادة والمتكررة التي تصيب الرئة.[22] ومن الأسباب الخلقية الأخرى متلازمة ويليامز كامبل[23] ومتلازمة مارفان.[24]

كما وجد أن المرضى المصابين بنقص ألفا 1-أنتيتريبسين معرضون للإصابة بتوسع الإصابة لكن السبب غير معلوم.[25]

الفيزيولوجيا المرضية[عدل]

توسع القصبات، تأثير مرضي فظيع.

يحدث توسع القصبات نتيجة لالتهاب مزمن يرافقة عجز عن تنظيف الإفرازات المخاطية. قد يكون هذا نتيجة لخلل خلقي يتسبب بفشل في إزالة القشع (كما في حالة خلل الحركة الهدبي الأولي) أو نتيجة لقشع أكثر كثافة (كما في حالة التليف الكيسي) أو نتيجة لعدوى مزمنة أو شديدة. الالتهاب يتسبب بتلف متفاقم في هيكل الرئة الطبيعي، وخصوصا في ألياف القصبات.[4]

عادة ما يؤدي السل داخل القصبي إلى توسع القصبات، إما بسبب تضيق القصبات أو بسبب جر ثانوي بسبب تليف.[26]

التشخيص[عدل]

يمكن تشخيص توسع القصبات سريريا أو بواسطة تصوير طبي.[4][27] جمعية طب الصدر البريطانية تطلب تأكيد جميع حالات توسع القصبات المرتبط بالتليف الكيسي بواسطة الأشعة المقطعية.[12] يمكن للأشعة المقطعية أن تكشف عن عيوب شجرة في برعم والقصبات المتوسعة والتكيسات مع حدودها الواضحة.[4]

كما قد يطلب إجراء بعض الفحوص مثل تحليل الدم وزرع القشع، وأحيانا فحوص اخرى لاضطرابات وراثية معينة.[4]

الوقاية[عدل]

للوقاية من توسع القصبات، يجب تلقيح الأطفال ضد أمراض معينة مثل الحصبة والسعال الديكي وذات الرئة وأنواع أخرى من عدوى الجهاز التنفسي الحادة التي تحدث في الطفولة. رغم أنه لم يتم العثور على دليل أن التدخين سبب مباشر في توسع القصبات لكنه من المؤكد أن التدخين مهيج ويجب تجنبه لمنع حدوث عدوى (مثل التهاب القصبات) بالإضافة للمضاعفات الأخرى.[28]

يمكن استخدام أنواع مختلفة من المعالجة بالهواء المكيف الضغط لإبطاء تفاقم هذا المرض المزمن والحفاظ على نظافة الشعب الهوائية وترقيق الإفرازات. ومن العلاجات الأساسية الأخرى، استخدام المضادات الحيوية بشراسة لعلاج عدوى الشعب الهوائية ومنع الدورة التخريبية للعدوى وأضرار القصبات الهوائية وتكرار العدوى. كما ينصح عادة بالتلقيح المنتظم ضد ذات الرئة والسعال الديكي والإنفلونزا، إن بقاء مؤشر كتلة الجسم صحيا والزيارات المنتظمة للطبيب قد يكون لها تأثير مفيد في منع تفاقم المرض. إن نقص تأكسج الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم وضيق النفس والمدى الشعاعي قد تؤثر كثيرا من معدلات الوفيات بسبب المرض.[29]

العلاج[عدل]

يتضمن علاج توسع القصبات التحكم في العدوى والإفرازات وتخفيف انسدادات الشعب الهوائية وإزالة الأجزاء المتضررة من الرئة جراحيا أو بانصمام الشريان ومنع المضاعفات. هذا يتضمن استخدام المضادات الحيوية لفترات طويلة لمنع العدوى الضارة،[30] بالإضافة لذلك التخلص من السوائل المتراكمة بواسطة النزح الوضعي والعلاج الفيزيائي للصدر. إن النزح الوضعي مع وجود معالج طبيعي ومعالج للأمراض التنفسية أعمدة أساسية في العلاج.[4][12] كما يظهر أن تقنيات تنظيف الشعب الهوائية نافعة.[8]

قد تستخدم الجراحة لإزالة توسع القصبات الموضعي لأجل التخلص من الانسدادات التي يمكن أن تفاقم المرض.[31]

الالتزام بعلاج الستيرويد المستنشق باستمرار يمكن أن يقلل من انتاج القشع ويقلل انسدادات الشعب الهوائية لفترة من الزمن، ويساعد في منع تفاقم المرض، لكن هذا العلاج لا ينصح باستخدامه للأطفال.[12] يعد ديبروبيونات البكلوميتازون من العلاجات شائعة الاستخدام،[32] لكنه ليس مرخص الاستخدام في أي بلد. أما مسحوق مانيتول الجاف المستنشق فقد منحته إدارة الغذاء والدواء حالة دواء يتيم ليستخدم للمرضى المصابين بتوسع القصبات والتليف الكيسي.[33]

الانتشار[عدل]

لا توجد احصائيات حالية حول انتشار توسع القصبات، لكنه يعتقد أن استخدام المضادات الحيوية واللقاحات جعلت انتشار المرض ينحسر،[34] لكن المرض ما زال منتشرا في البلدان منخضفة النمو والتي لا يحصل فيها المواطنون على رعاية صحية كافية.[35][36]

في الولايات المتحدة، يعد المرض غير شائع، وبحسب احصائيات تعود لعقد ثمانينات القرن العشرين كان هنالك بحدود 100000 حالة مرتبطة بعوامل بيئية أو متفطرات لانموذجية.[37][38][39]

يحدث توسع القصبات المرتبط بالتكيس الليفي بنسبة حالة واحد لكل 2500 ولادة طفل أبيض، مما يجعل التكيس الليفي السبب الأول لتوسع القصبات في الدول الصناعية.[40]

يصيب المرض شخصا واحدا بين كل 1000 مواطن بالغ في المملكة المتحدة.[2]

التاريخ[عدل]

رينيه لينيك مخترع السماعة الطبية استخدم اختراعه لاكتشاف توسع القصبات أول مرة عام 1819،[41] وأجرى ويليام أوسلر أبحاثا أوسع حول المرض أواخر القرن التاسع عشر. علما أنه يعتقد أن ويليام أوسلر شخصيا توفي من مضاعفات توسع قصبات غير مشخص.[42]

المصادر[عدل]

  1. ^ قاموس المورد، البعلبكي، بيروت، لبنان.
  2. أ ب ت ث ج ح خ د ذ National Institute for Health and Care Excellence (August 2010). "Bronchiectasis". 
  3. أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر McShane، PJ؛ Naureckas، ET؛ Tino، G؛ Strek، ME (Sep 15, 2013). "Non-cystic fibrosis bronchiectasis.". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 188 (6): 647–56. PMID 23898922. doi:10.1164/rccm.201303-0411CI. 
  4. أ ب ت ث ج ح خ د ذ Nicki R. Colledge؛ Brian R. Walker؛ Stuart H. Ralston, المحررون (2010). Davidson's principles and practice of medicine. illustrated by Robert Britton (الطبعة 21st). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-7020-3085-7. 
  5. ^ Brant، [edited by] William E.؛ Helms، Clyde A. (2006). Fundamentals of diagnostic radiology (الطبعة 3rd ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. صفحة 518. ISBN 9780781761352. 
  6. ^ Shaffer، Michael Filbin, Lisa M. Lee, Brian L. (2003). Blueprints pathophysiology II : pulmonary, gastrointestinal, and rheumatology : notes & cases (الطبعة 1st ed.). Malden, Mass.: Blackwell Pub. صفحة 12. ISBN 9781405103510. 
  7. أ ب "Quality Standards for Clinically Significant Bronchiectasis in Adults" (PDF). British Thoracic Society. July 2012. اطلع عليه بتاريخ 07 يونيو 2014. 
  8. أ ب Lee، AL؛ Burge، A؛ Holland، AE (May 31, 2013). "Airway clearance techniques for bronchiectasis.". The Cochrane database of systematic reviews. 5: CD008351. PMID 23728674. doi:10.1002/14651858.CD008351.pub2. 
  9. ^ Kapur، N؛ Bell، S؛ Kolbe، J؛ Chang، AB (Jan 21, 2009). "Inhaled steroids for bronchiectasis.". The Cochrane database of systematic reviews (1): CD000996. PMID 19160186. doi:10.1002/14651858.CD000996.pub2. 
  10. ^ Corless، JA؛ Warburton، CJ (2000). "Surgery vs non-surgical treatment for bronchiectasis.". The Cochrane database of systematic reviews (4): CD002180. PMID 11034745. doi:10.1002/14651858.CD002180. 
  11. ^ Corris، PA (Jun 2013). "Lung transplantation for cystic fibrosis and bronchiectasis.". Seminars in respiratory and critical care medicine. 34 (3): 297–304. PMID 23821505. doi:10.1055/s-0033-1348469. 
  12. أ ب ت ث ج Hill، Adam T؛ Pasteur, Mark؛ Cornford, Charles؛ Welham, Sally؛ Bilton, Diana (1 January 2011). "Primary care summary of the British Thoracic Society Guideline on the management of non-cystic fibrosis bronchiectasis". Primary Care Respiratory Journal. 20 (2): 135–40. PMID 21336465. doi:10.4104/pcrj.2011.00007. 
  13. أ ب Hassan، Isaac (8 December 2006). "Bronchiectasis". eMedicine Specialties Encyclopedia. Gibraltar: WebMD. اطلع عليه بتاريخ 22 يونيو 2007. 
  14. ^ Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
  15. ^ Lamari NM, Martins ALQ, Oliveira JV, Marino LC, Valério N؛ Martins؛ Oliveira؛ Marino؛ Val�Rio (2006). "Bronchiectasis and clearence [ك‍] physiotherapy: emphasis in postural drainage and percussion". Braz. J. Cardiovasc. Surg. (باللغة Portuguese). 21 (2). doi:10.1590/S1678-97412006000200015. 
  16. ^ Sheikh S, Madiraju K, Steiner P, Rao M؛ Madiraju؛ Steiner؛ Rao (1997). "Bronchiectasis in pediatric AIDS". Chest. 112 (5): 1202–7. PMID 9367458. doi:10.1378/chest.112.5.1202. 
  17. ^ Ferguson HR, Convery RP؛ Convery (2002). "An unusual complication of ulcerative colitis". Postgrad. Med. J. 78 (922): 503. PMC 1742448Freely accessible. PMID 12185236. doi:10.1136/pmj.78.922.503. 
  18. ^ Kaushik, VV, Hutchinson D, Desmond J, Lynch MP, and Dawson JK (2004). "Association between bronchiectasis and smoking in patients with rheumatoid arthritis". Annals of the Rheumatic Diseases. 63 (8): 1001–2. PMC 1755104Freely accessible. PMID 15249329. doi:10.1136/ard.2003.015123. 
  19. ^ Morillas HN, Zariwala M, Knowles MR؛ Zariwala؛ Knowles (2007). "Genetic Causes of Bronchiectasis: Primary Ciliary Dyskinesia". Respiration. 72 (3): 252–63. PMID 17534128. doi:10.1159/000101783. 
  20. ^ Dalrymple-Hay MJ, Lucas J, Connett G, Lea RE؛ Lucas؛ Connett؛ Lea (1999). "Lung resection for the treatment of severe localized bronchiectasis in cystic fibrosis patients". Acta Chir Hung. 38 (1): 23–5. PMID 10439089. 
  21. ^ Handelsman DJ, Conway AJ, Boylan LM, & Turtle JR؛ Conway؛ Boylan؛ Turtle (1984). "Young's syndrome. Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections". NEJM. 310 (1): 3–9. PMID 6689737. doi:10.1056/NEJM198401053100102. 
  22. ^ Notarangelo LD, Plebani A, Mazzolari E, Soresina A, Bondioni MP؛ Plebani؛ Mazzolari؛ Soresina؛ Bondioni (2007). "Genetic causes of bronchiectasis: primary immune deficiencies and the lung". Respiration +. 74 (3): 264–75. PMID 17534129. doi:10.1159/000101784. 
  23. ^ WILLIAMS H, CAMPBELL P؛ Campbell (April 1960). "Generalized Bronchiectasis associated with Deficiency of Cartilage in the Bronchial Tree". Arch. Dis. Child. 35 (180): 182–91. PMC 2012546Freely accessible. PMID 13844857. doi:10.1136/adc.35.180.182. 
  24. ^ "Medical Problems and Treatments | The Marfan Trust". The Marfan Trust. اطلع عليه بتاريخ 08 ديسمبر 2010. 
  25. ^ Shin MS, Ho KJ؛ Ho (1993). "Bronchiectasis in patients with alpha 1-antitrypsin deficiency. A rare occurrence?". Chest. 104 (5): 1384–86. PMID 8222792. doi:10.1378/chest.104.5.1384. 
  26. ^ Catanzano، Tara (5 September 2005). "Primary Tuberculosis". eMedicine Specialties Encyclopedia. Connecticut: WebMD. اطلع عليه بتاريخ 22 يونيو 2007. 
  27. ^ Miller, JC (2006). "Pulmonary Mycobacterium Avium-Intracellular Infections in Women". Radiology Rounds. 4 (2). 
  28. ^ Crofton J (1966). "Diagnosis and Treatment of Bronchiectasis: I. Diagnosis". Br Med J. 1 (5489): 721–3 contd. PMC 1844268Freely accessible. PMID 5909486. doi:10.1136/bmj.1.5489.721. 
  29. ^ Onen ZP, Eris Gulbay B, Sen E, Akkoca Yildiz O, Saryal S, Acican T, Karabiyikoglu G؛ Gulbay؛ Sen؛ Yildiz؛ Saryal؛ Acican؛ Karabiyikoglu (2007). "Analysis of the factors related to mortality in patients with bronchiectasis". Respir Med. 101 (7): 1390–97. PMID 17374480. doi:10.1016/j.rmed.2007.02.002. 
  30. ^ Evans DJ, Bara AI,Greenstone M؛ Bara؛ Greenstone (2007). المحرر: Evans، David J. "Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults". Cochrane Database Syst Rev (2): CD001392. PMID 17443506. doi:10.1002/14651858.CD001392.pub2. 
  31. ^ Otgün I, Karnak I, Tanyel FC, Senocak ME, Büyükpamukçu N؛ Karnak؛ Tanyel؛ Senocak؛ Büyükpamukçu (2004). "Surgical treatment of bronchiectasis in children". J. Pediatr. Surg. 39 (10): 1532–6. PMID 15486899. doi:10.1016/j.jpedsurg.2004.06.009. 
  32. ^ Elborn JS, Johnston B, Allen F, Clarke J, McGarry J, Varghese G.؛ Johnston؛ Allen؛ Clarke؛ McGarry؛ Varghese (1992). "Inhaled steroids in patients with bronchiectasis". Respir Med. 86 (2): 121–4. PMID 1615177. doi:10.1016/S0954-6111(06)80227-1. 
  33. ^ Waknine، Yael (27 July 2005). "Orphan Drug Approvals: Bronchitol, Prestara, GTI-2040". Medscape today for WebMD. اطلع عليه بتاريخ 22 يونيو 2007. 
  34. ^ Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002 May 2. 346(18):1383-93. on Medline نسخة محفوظة 09 يونيو 2017 على موقع واي باك مشين.
  35. ^ Chang A, Grimwood K, Mulholland E, et al. Bronchiectasis in indigenous children in remote Australian communities. Med J Aust. 2002. 117:200-204.
  36. ^ Singleton R, Morris A, Redding G, et al. Bronchiectasis in Alaska Native children: causes and clinical courses. Pediatr Pulmonol. 2000 Mar. 29(3):182-7. on Medline نسخة محفوظة 03 أغسطس 2017 على موقع واي باك مشين.
  37. ^ Kennedy TP, Weber DJ. Nontuberculous mycobacteria. An underappreciated cause of geriatric lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Jun. 149(6):1654-8. on Medline نسخة محفوظة 09 يونيو 2017 على موقع واي باك مشين.
  38. ^ Koh WJ, Kwon OJ. Bronchiectasis and non-tuberculous mycobacterial pulmonary infection. Thorax. 2006 May. 61(5):458; author reply 458. on Medline, full text نسخة محفوظة 09 أغسطس 2017 على موقع واي باك مشين.
  39. ^ Wickremasinghe M, Ozerovitch LJ, Davies G, et al. Non-tuberculous mycobacteria in patients with bronchiectasis. Thorax. 2005 Dec. 60(12):1045-51. on Medline, full text نسخة محفوظة 03 أغسطس 2017 على موقع واي باك مشين.
  40. ^ Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch Dis Child. 1994 Feb. 70(2):141-2. on Medline, Full text نسخة محفوظة 07 يونيو 2017 على موقع واي باك مشين.
  41. ^ Roguin, A (2006). "Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826): The Man Behind the Stethoscope". Clin Med Res. 4 (3): 230–35. PMC 1570491Freely accessible. PMID 17048358. doi:10.3121/cmr.4.3.230. 
  42. ^ Wrong O (2003). "Osler and my father". J R Soc Med. 96 (6): 462–64. PMC 539606Freely accessible. PMID 12949207. doi:10.1258/jrsm.96.9.462. 

طالع أيضاً[عدل]