انصمام رئوي

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى التنقل اذهب إلى البحث
انصمام رئوي
رسم توضيحي للرئة يصور الانصمام الرئوي على أنه خثرة (جلطة دموية) انتقلت من منطقة أخرى من الجسم، مسببة انسداد الشريان الرئوي القصبي، مما يؤدي إلى خثار شرياني من الفصوص العلوية والسفلية في الرئة اليسرى
رسم توضيحي للرئة يصور الانصمام الرئوي على أنه خثرة (جلطة دموية) انتقلت من منطقة أخرى من الجسم، مسببة انسداد الشريان الرئوي القصبي، مما يؤدي إلى خثار شرياني من الفصوص العلوية والسفلية في الرئة اليسرى
معلومات عامة
الاختصاص علم الدم، طب القلب، طب الرئة
الأسباب
عوامل الخطر السرطان، الراحة في الفراش لفترات طويلة، التدخين، السكتة الدماغية، بعض الحالات الوراثية، الأدوية الحاوية على هرمون الاستروجين، الحمل، البدانة، بعد الجراحة[1]
المظهر السريري
البداية المعتادة أعمار متقدمة [1]
الأعراض ضيق النفس، ألم الصدر، نفث دموي[2]
المضاعفات غشي، صدمة، الموت المفاجئ[3]
الإدارة
التشخيص تعتمد على الأعراض، D-dimer، تصوير مقطعي محوسب للأوعية الرئوية، تصوير الرئتين بالنظائر المشعة[4]
العلاج ممعيات (هيبارين، وارفارين، مميعات فموي ذات تأثير مباشر DOAC)[5]
أدوية
الوبائيات
انتشار المرض حوالي 450000/سنة (في الولايات المتحدة الأمريكية)، 430000 (في أوروبا)[6][7][8]
الوفيات >10-12000/سنة (في الولايات المتحدة الأمريكية)،[9] >30-40000 (في أوروبا)[10]

الانصمام الرئوي (بالإنجليزية: Pulmonary embolism)‏ (PE) هو انسداد في أحد شرايين الرئتين بمادة انتقلت من مكان آخر في الجسم عبر مجرى الدم (انسداد وعائي).[6] قد تشمل أعراض الانصمام الرئوي زلة تنفسية، ألم صدري خاصة عند التنفس، ونفث دموي.[2] قد تظهر أيضاً أعراض خثرة دموية في الساق، مثل ساق حمراء، دافئة، متوذمة، ومؤلمة.[2] تشمل علامات الانصمام الرئوي انخفاض مستويات الأكسجين في الدم، تسرع التنفس، تسرع القلب، وأحياناً حمى خفيفة.[11] يمكن أن تؤدي الحالات الشديدة إلى الغيبوبة، انخفاض ضغط الدم بشكل غير طبيعي، والموت المفاجئ.[3]

عادة ما يحدث الانصمام الرئوي نتيجة خثرة دموية في الساق انتقلت إلى الرئة.[6] يزداد خطر الإصابة بالخثرات الدموية عند مرضى السرطان، الراحة في الفراش لفترات طويلة، التدخين، السكتة الدماغية، بعض الحالات الوراثية، الأدوية الحاوية على هرمون الاستروجين، الحمل، البدانة، بعد الجراحة.[1] ترجع نسبة صغيرة من الحالات إلى انصمام بالهواء، أو الدهون، أو السائل الأمنيوسي.[12][13] يعتمد التشخيص على العلامات والأعراض جنباً إلى جنب مع نتائج الاختبارات.[4] إذا كان خطر الإصابة منخفضاً، فقد يستبعد الفحص الدموي المعروف باسم D-dimer الحالة.[4] وبخلاف ذلك، فإن التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الرئوية أو تصوير الرئة بالنظائر المشعة أو الموجات فوق الصوتية للساقين قد يؤكد التشخيص.[4] يُعرف الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي معاً باسم الخثار الوريدي (VTE).[14]

تشمل عوامل الوقاية من الانصمام الرئوي البدء في تحريك المريض بأسرع وقت ممكن بعد الجراحة، وتمارين الساقين أثناء فترات الجلوس، واستخدام مميعات الدم بعد بعض أنواع الجراحات.[15] يتم العلاج بمضادات التخثر مثل الهيبارين أو الوارفارين أو أحد مضادات التخثر الفموية ذات التأثير المباشر.[5] يوصى بالمميعات لمدة ثلاثة أشهر على الأقل.[5] قد تتطلب الحالات الشديدة حل الخثرة باستخدام الأدوية مثل منشط بلازمينوجين النسيجي (tPA) الذي يعطى وريدياً أو بواسطة قسطرة، وقد يتطلب البعض إجراء عملية جراحية (استئصال الخثرة الرئوية).[16] إذا كانت مميعات الدم غير مناسبة، فيمكن استخدام مرشح الوريد الأجوف المؤقت.[16]

تؤثر الصمات الرئوية على حوالي 430000 شخص كل عام في أوروبا.[8] أما في الولايات المتحدة، تصيب ما بين 300000 و 600000 شخص كل عام،[6][7] والتي تساهم في 40000 حالة وفاة على الأقل.[9] معدلات الإصابة متشابهة في الذكور والإناث.[1] تصبح أكثر شيوعاً مع تقدم الناس في السن.[1]

الأعراض والعلامات[عدل]

عادة ما تظهر أعراض الانصمام الرئوي بشكل مفاجئ وقد تشمل واحد أو أكثر مما يلي: زلة تنفسية (ضيق التنفس)، تسرع التنفس (التنفس السريع)، ألم صدري جنبي "التهاب الجنبة" (يزداد سوءً بالتنفس)، سعال، ونفث دموي (سعال مدمى).[17] أما العلامات التي قد تلاحظ في الحالات الأشد: الزرقة (اللون الأزرق، عادة في الشفاه والأصابع)، الوهط، وعدم استقرار الدورة الدموية بسبب انخفاض تدفق الدم عبر الرئتين والجانب الأيسر من القلب. حوالي 15٪ من جميع حالات الوفاة المفاجئة تُعزى إلى الانصمام الرئوي.[3] في حين أن الانصمام الرئوي قد يتظاهر بغشي، إذ أقل من 1٪ من حالات الغشي تحدث بسبب الصمة الرئوية.[18]

أسباب المرض[عدل]

فيديو توضحي

انصمام (انفصال عن سطح الوعاء الدموي) الخثرات المتكونة في الأوردة وانتقال هذه الخثرات إلى شرايين الرئة هو السبب الأكثر شيوعاً على الإطلاق في حدوث الانصمام الرئوي، في حالات نادرة يكون الانصمام الرئوي نتيجة انسداد الشرايين الرئوية بصمة من الدهن أو نقي العظم أو السائل السلوي (الصاء).

عوامل الخطر[عدل]

هنالك عدة عوامل خطر تزيد من احتمالية الإصابة بالانصمام الرئوي منها:

  • الخثار الوريدي العميق.
  • عدم الحركة نتيجة جراحة أو كسر أو حادث أو أي إعاقة حركية.
  • التدخين.
  • موانع الحمل المحتوية على هرمون الاستروجين.
  • حالات الأهبة التخثرية الجينية منها والمكتسبة.

التشخيص[عدل]

أهم طريقة لتشخيص الحالة هي الصورة السريرية، فهي أكثر الطرق استعمالاً، وتعرف بـ"حرز ويلز" [19] ومعايير هذا الحرز هي:

  • الاشتباه بالإصابة بالخثار الوريدي العميق / جلطة الساق. (3 نقاط)
  • احتمالية التشخيص البديل هي أقل من احتمالية تشخيص الانصمام الرئوي. (3 نقاط)
  • تسرع القلب. 1.5 نقطة
  • استيقاف (عدم الحركة) أو أي عمل جراحي خلال الأسابيع الأربعة الماضية. (1.5 نقطة)
  • تاريخ سابق بالإصابة بالخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي. (1.5 نقطة)
  • نفث الدم. (1 نقطة)
  • خبث سرطاني. (1 نقطة)

التفسير التقليدي[عدل]

  1. إذا كان المجموع (الحرز) أكتر من 6 نقاط: فالقابلية عالية (59 %)[20][21]
  2. إذا كان المجموع (الحرز) من 2-6 نقاط: فالقابلية متوسطة (29 %)
  3. إذا كان المجموع (الحرز) أقل من 2 نقطة: فالقابلية منخفضة (19 %)

التفسير البديل[عدل]

  1. إذا كان المجموع أكثر من 4 نقاط فالقابلية جيدة ويجب إجراء الفحوصات الشعاعية لتأكيد التشخيص.
  2. إذا كان المجموع دون 4 نقاط فالقابلية منخفضة وينصح بإجراء فحص D-Dimer للتأكد من انتفاء وجود المرض.

فحوصات مخبرية[عدل]

من أهم التحاليل المخبرية المستخدمة في تشخيص الانصمام الرئوي فحص مستوى D-Dimer في الدم، وجود مستوى طبيعي ل D-Dimer في الدم كافٍ لنفي تشخيص الانصمام الرئوي [22]، من الفحوصات المخبرية الأخرى المستخدمة في تشخيص الانصمام الرئوي: تعداد الدم الكامل وسرعة تجلط الدم، كما تجرى بعض التحاليل الدموية كإجراء وقائي ومنها فحص وظائف الكبد والكلى ومعدلات الشوارد وسرعة تثفل الدم.

تشخيص شعاعي[عدل]

صورة طبقية محورية للصدر تظهر وجود انصمام رئوي
صورة مسح التهوية والتروية الرئوي للصدر تظهر وجود انصمام رئوي

أفضل تصوير شعاعي متاح لتشخيص الانصمام الرئوي هو تخطيط الأوعية الدموية في الرئة، ولكن نظرً لكون هذا الإجراء باضعاً (Invasive) وينطوي على بعض المضاعفات الجانبية فإن استخدامه يبقى محدوداً.

تصوير طبقي محوسب[عدل]

التصوير الطبقي المحوسب للرئة والمصحوب باستخدام الصبغة المشعة في الوريد أصبح واسع الانتشار والاستخدام في تشخيص المرضى المشتبه بإصابتهم بالانصمام الرئوي، لهذا النوع من التصوير حساسية تبلغ 83% ودقة نوعية تصل إلى 96%.[23][24]

مسح التهوية والتروية الرئوي[عدل]

مسح التهوية والتروية الرئوي هو شكل من التصوير الشعاعي التشخيصي هدفه تقييم التروية والتهوية في الرئتين ويستخدم في تشخيص الانصمام الرئوي، مبدأ عمله هو كالتالي:

استخدام هذه التقنية أقل شيوعاً من الالتصوير الطبقي المحوسب للرئة وذلك لعدم توفر هذه التقنية في كل المستشفيات كما أن دقة الالتصوير الطبقي المحوسب للرئة أصبحت أعلى، تستخدم هذه التقنية حالياً في حالات الحمل والحساسية للصبغات المشعة أو اليود المشع.[25]

صورة الصدر الشعاعية[عدل]

تستخدم هذه التقنية لنفي وجود أي مرض صدري آخر كذات الرئة أو استرواح الصدر أو أي كسر في عظام القفص الصدري،

تصوير تصواتي (فوق صوتي)[عدل]

التصوير فوق الصوتي أو التخطيط التصواتي لأوعية الساق الدموية مهم لتقييم وجود أي خثار في أوردة الساق، يعد الإثبات بالإصابة بالخثار الوريدي العميق / جلطة الساق دليلاً هاماً على القابلية العالية للإصابة بالانصمام الرئوي.

تخطيط القلب الكهربائي[عدل]

تخطيط القلب الكهربائي هو إجراء روتيني لأي مريض يأتي بألم في الصدر ويستخدم لإثبات أو نفي وجود احتشاء العضلة القلبية أو الذبحة الصدرية، كما لوحظ وجود 3 علامات كلاسيكية على تخطيط القلب الكهربائي في حالات الانصمام الرئوي وهي:

  • موجة S كبيرة على القطب الأول I
  • موجة Q كبيرة على القطب الثالث III
  • موجة T معكوسة على القطب الثالث III

تظهر هذه العلامات لدى 20% من حالات الانصمام الرئوي ولكنها قد تظهر أيضاً في أمراض صدرية أخرى مما يجعلها غير دقيقة الأمر الذي يقلل من أهميتها التشخيصية.[26][27]

العلاج[عدل]

في الغالبية العظمى يكون علاج مرضى الانصمام الرئوي هو عبر الأدوية المضادة للتجلط أشهرها الهيبارين والوارفرين، أحياناً يتطلب علاج المريض بعض العلاجات المساندة كالأكسجين ومسكنات الآلام، في حالات الانصمام الرئوي التي تسبب عدم استقرار الديناميكية الدموية يكون الانصمام بالغاً وغالبا ما يكون كليا (احتشائي) ومتوضعاً في الشريان الرئوي الرئيسي، الأمر الذي يتطلب العلاج بانزيمات انحلال الخثرة لفك الاحتشاء وإعادة تدفق الدم.

مضادات التخثر[عدل]

في غالبية الحالات تكون مضادات التخثر عماد العلاج، الهيبارين والهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض يكونان العقار المستخدم في البداية ثم يحول المريض إلى العلاج بالوارفرين، معظم حالات الانصمام الرئوي تستدعي الإدخال للمستشفى بهدف المراقبة والعلاج ويستوجب العلاج بالعقاقير مضادة التخثر المتابعة عبر فحوصات سرعة تجلط الدم وعدد الصفائح الدموية والفحص العالمي المعادل روبية هندية، عند العلاج بالوارفرين يجب ابقاء مستوى روبية هندية بين 2-3 وبين 2.5-3.5 في حال كان المريض قد تعرض لحالة انصمام رئوي أو خثار وريدي عميق سابقاً.

مصفاة الوريد الأجوف السفلي[عدل]

يتم وضع مصفاة في الوريد الأجوف السفلي عندما يكون العلاج بمضادات التخثر غير ممكن، يتم وضع المصفاة عادة من خلال الولوج عبر الوريد الودجي أو الوريد الفخذي ويتم تثبيت المصفاة عادة في الوريد الأجوف السفلي قبل نقطة الالتقاء مع الوريد الكلوي.[28]

انزيمات إحلال الخثرة[عدل]

يتم استخدام انزيمات إحلال الخثرة في الحالات بالغة الخطورة من الانصمام الرئوي في حال كان التدخل الجراحي متعذراً أو غير ممكن، من المضاعفات الخطرة للعلاج حصول نزيف أو جلطة دماغية.[29]

العمل الجراحي[عدل]

التدخل الجراحي في حالات الانصمام الرئوي الحادة يكون عبر استئصال الخثرة من شرايين الرئة وقد تراجع استخدام هذا الحل الجراحي نظراً لخطورته ونتائجه غير المشجعة، ويبقى استعمال هذا الحل مجدياً في حالات الانصمام الرئوي المزمنة والتي تسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

الوقاية من الانصمام الرئوي[عدل]

تبدأ الوقايةُ من الانصمام الرئوي بالوقاية من التخثر الوريدي العميق. ومن المهمِّ معرفةُ ما إذا كان الشخص معرضاً لخطر الإصابة بالتخثر الوريدي العميق، واتِّخاذ خطوات تخفِّف من خطر الإصابة به. للوقايةِ من الإصابة بالتخثر الوريدي العميق والانصمام الرئوي، من المهمِّ تحريكُ عضلات الساقين عندَ الجلوس لفترة طويلة في أثناء السفر. ومن الضَّروري لمريض الجراحة أو لطريح الفراش النهوضُ من السرير والمشي حالما يستطيع. كما يُمكن أيضاً تناولُ أدوية تمنع حُدوثَ الخثرات بعدَ أنواع معيَّنة من الجراحة، وذلك وفقَ توصية الطبيب. ويجب الحرصُ على الالتزام بتعاليم الطبيب للتأكُّد من فعَّالية ما تقوم به في الوقاية من الخثرات. إذا كان المريضُ قد أُصيبَ من قَبلُ بالخُثار الوريدي العميق أو بالانصمام الرئوي، فمن الممكن اتِّخاذ خطوات أخرى للوقاية من تشكُّل خَثرات دموية جديدة. يجب مراجعةُ الطبيب بصورة منتظمة. كما يجب ارتداءُ الجوارب الضاغطة للوقاية من التورُّم المُزمن في الساقين بسبب الخُثار الوريدي العميق، وذلك تبعاً لتوصيات الطبيب. يجب الاتِّصالُ بالطبيب فوراً في حال ملاحظة أيِّ عرض من أعراض الانصمام الرئوي أو الخُثار الوريدي العميق.[30]

معرض صور[عدل]

انظر أيضاً[عدل]

المراجع[عدل]

  1. أ ب ت ث ج "Who Is at Risk for Pulmonary Embolism?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 15 فبراير 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  2. أ ب ت "What Are the Signs and Symptoms of Pulmonary Embolism?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 09 مارس 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  3. أ ب ت Goldhaber SZ (2005). "Pulmonary thromboembolism". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (المحررون). Harrison's Principles of Internal Medicine (الطبعة 16th). New York, NY: McGraw-Hill. صفحات 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  4. أ ب ت ث "How Is Pulmonary Embolism Diagnosed?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 07 أبريل 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  5. أ ب ت Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. (February 2016). "Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report". Chest. 149 (2): 315–352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. PMID 26867832. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  6. أ ب ت ث "What Is Pulmonary Embolism?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 12 مارس 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  7. أ ب Rahimtoola A, Bergin JD (February 2005). "Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management". Current Problems in Cardiology. 30 (2): 61–114. doi:10.1016/j.cpcardiol.2004.06.001. PMID 15650680. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  8. أ ب Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ, et al. (November 2014). "Thrombosis: a major contributor to global disease burden". Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 34 (11): 2363–71. doi:10.1161/atvbaha.114.304488. PMID 25304324. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  9. أ ب Barco S, Valerio L, Ageno W, Cohen AT, Goldhaber SZ, Hunt BJ, et al. (October 2020). "Age-sex specific pulmonary embolism-related mortality in the USA and Canada, 2000-18: an analysis of the WHO Mortality Database and of the CDC Multiple Cause of Death database". The Lancet. Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(20)30417-3. PMC 7550106 تأكد من صحة قيمة |pmc= (مساعدة). PMID 33058771 تأكد من صحة قيمة |pmid= (مساعدة). الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  10. ^ Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L, Klok FA, Münzel T, Middeldorp S, et al. (March 2020). "Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database". The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3): 277–287. doi:10.1016/S2213-2600(19)30354-6. PMID 31615719. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  11. ^ Tintinalli JE (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (الطبعة 7). New York: McGraw-Hill Companies. صفحة 432. ISBN 978-0-07-148480-0. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  12. ^ "What Causes Pulmonary Embolism?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 07 أبريل 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  13. ^ Pantaleo G, Luigi N, Federica T, Paola S, Margherita N, Tahir M (2014). "Amniotic fluid embolism: review". Current Pharmaceutical Biotechnology. 14 (14): 1163–7. doi:10.2174/1389201015666140430161404. PMID 24804726. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  14. ^ "Other Names for Pulmonary Embolism". July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 16 مارس 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  15. ^ "How Can Pulmonary Embolism Be Prevented?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 07 أبريل 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  16. أ ب "How Is Pulmonary Embolism Treated?". NHLBI. July 1, 2011. مؤرشف من الأصل في 09 مارس 2016. اطلع عليه بتاريخ 12 مارس 2016. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  17. ^ Lewis S, Dirksen S, Heitkemper M, Bucher L (2014). Medical-surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (الطبعة 9). St. Louis, MO: Elsevier Mosby. صفحة 552. ISBN 978-0-323-08678-3. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  18. ^ Oqab Z, Ganshorn H, Sheldon R (April 2018). "Prevalence of pulmonary embolism in patients presenting with syncope. A systematic review and meta-analysis". The American Journal of Emergency Medicine. 36 (4): 551–555. doi:10.1016/j.ajem.2017.09.015. PMID 28947223. S2CID 5012417. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  19. ^ Neff MJ (2003). "ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism". American family physician. 68 (4): 759–60. PMID 12952389. مؤرشف من الأصل في 15 مايو 2008. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  20. ^ Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, Sos TA, Quinn DA, Leeper KV, Hull RD, Hales CA, Gottschalk A, Goodman LR, Fowler SE, Buckley JD (2007). "Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators". Radiology. 242 (1): 15–21. doi:10.1148/radiol.2421060971. PMID 17185658. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  21. ^ Yap KS, Kalff V, Turlakow A, Kelly MJ (2007). "A prospective reassessment of the utility of the Wells score in identifying pulmonary embolism". Med. J. Aust. 187 (6): 333–6. PMID 17874979. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  22. ^ Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G (1994). "Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview". Thromb. Haemost. 71 (1): 1–6. PMID 8165626. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  23. ^ Schaefer-Prokop C, Prokop M (2005). "MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism". European radiology. 15 Suppl 4: D37–41. PMID 16479644. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  24. ^ Stein PD, Fowler SE, Goodman LR; et al. (2006). "Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism". N. Engl. J. Med. 354 (22): 2317–27. doi:10.1056/NEJMoa052367. PMID 16738268. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  25. ^ Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA; et al. (2007). "Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism". JAMA. 298 (23): 2743–53. doi:10.1001/jama.298.23.2743. PMID 18165667. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  26. ^ McGinn S, باول دودلي وايت (1935). "Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism". J Am Med Assoc. 104: 1473–80. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  27. ^ Rodger M, Makropoulos D, Turek M; et al. (2000). "Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism". Am. J. Cardiol. 86 (7): 807–9, A10. doi:10.1016/S0002-9149(00)01090-0. PMID 11018210. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  28. ^ Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau G (1998). "A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group". N Engl J Med. 338 (7): 409–15. doi:10.1056/NEJM199802123380701. PMID 9459643. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  29. ^ Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T (2006). "Thrombolytic therapy for pulmonary embolism". Cochrane Database Syst Rev (2): CD004437. doi:10.1002/14651858.CD004437.pub2. PMID 16625603. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  30. ^ موسوعة الملك عبدالله بن عبدالعزيز العربية للمحتوى الصحي