تصلب متعدد

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
(بالتحويل من التصلب اللويحي)
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
تصلب متعدد
تصنيف وموارد خارجية


يُعرف "التصلب المتعدد"[1] بأسماء عديدة، منها "التصلّب اللويحي" و"التصلب المنتثر" أو "التهاب الدماغ والنخاع المنتثر"، وهو التهاب ينتج عن تلف الغشاء العازل للعصبونات في الدماغ والحبل الشوكي. يعطّل هذا التلف قدرةَ أجزاءٍ من الجهاز العصبي على التواصل، مما يؤدّي إلى ظهور عددٍ من الأعراض والعلامات المرضية،[2][3] منها أعراض عضوية أو إدراكية عقلية,[3] وأحياناً تكون على شكل مشاكل نفسية.[4] يتّخذُ التصلّب المتعدّد عدّة أشكال مختلفة مع أعراض جديدة تحدث إما على شكلِ نوباتٍ منفصلة (أشكال ناكسة) أو متراكمة بمرور الوقت (أشكال مترقّية).[5] وقد تختفي الأعراض بين النوبات بالكامل، لكن المشاكل العصبية الدائمة تحدث في أغلب الأحيان خصوصاً إذا كان المرض في مراحل متقدمة.[5]

في حين أن أسباب المرض غير واضحة إلا أنه يُعتقد أن آلية المرض قد تكون إما تلف في الجهاز المناعي أو فشل في الخلايا المصنعة للمايلين.[6] وتشمل الأسباب المحتملة لهذاالمرض عوامل وراثية وعوامل بيئية مثل العدوى.[3][7] يعتمد تشخيص مرض التصلب المتعدد على العلامات والأعراض الموجودة ونتائج الفحوصات الطبية المساعدة.

لا يوجد علاج معروف للتصلب المتعدد. تحاول العلاجات تحسين وظائف الجسم بعد النوبة ومنع حدوث نوبات جديدة.[3] ففي حين تتصف الأدوية المستخدمة لعلاج مرض التصلب المتعدد بأنها متواضعة الفعالية، إلا أنها قد تترافق بتأثيرات سلبية وهي صعبة التحمّل. ويسعى العديد من المرضى للعلاجات البديلة على الرغم من عدم إثبات فاعليتها. يصعب التنبؤ بالنتائج طويلة الأمد، ولكن فى كثير من الأحيان تكون النتائج جيدة عند النساء المصابات، وعند الذين أصيبوا بالمرض في سن مبكرة، وعند من يعانون من سير المرض الناكس، والذين عانوا من نوبات قليلة من المرض.[8] يقل متوسط العمر المتوقع بين 5 و 10 سنوات مقارنة بالأفراد غير المصابين.[2]

التصلب المتعدد هو مرض مناعي ذاتي شائع يؤثّر على الجهاز العصبي المركزي.[9] ففي عام 2008، كان عدد المصابين بهذا المرض يتراوح بين 2 - 2.5 مليون فرد على مستوى العالم بمعدلات شدة تتفاوت من مطقة إلى أخرى ومن مجموعة سكانية إلى أخرى.[10] عام 2013، ارتفع عدد المتوفين من مرض التصلب المتعدد إلى 20.000 شخص مقارنة بـ 12.000 وفاة عام 1990.[11] يبدأ المرض عادة بين عمري 20 و 50 سنة ونسبة إصابة النساء به ضِعف نسبة إصابة الذكور.[12] يشير اسم المرض "التصلب المتعدد" إلى الندبات (الصلبة – المعروفة باللويحات أو الآفات) التي تحدث بالأخص في المادة البيضاء في الدماغ والحبل الشوكي.[13] وقد كان جان مارتن شاركو أول من وصف المرض عام 1868.[13] هناك عدد من العلاجات الجديدة وأساليب التشخيص قيد التطوير.

العلامات والأعراض[عدل]

الأعراض الرئيسية للتصلب المتعدد

يمكن أن تظهر لدى الشخص المصاب بالتصلب المتعدد أي علامة من العلامات أو الأعراض العصبية، وأكثرها شيوعاً مشاكل الجهاز العصبي الذاتي والمشاكل البصرية والحركية والحسية.[2]

أما الأعراض النوعية فتظهر بحسب مكان الضرر ضمن الجهاز العصبي، وقد تشمل فقدان الحس أو التنميل كالوخز أو الخدر أو ضعف العضلات، أو التقلص العضلي أو منعكسات شديدة جداً أو صعوبة في الحركة؛ أو صعوبة في التنسيق الحركي والتوازن (الترنحاضطراب في الكلام أو صعوبة البلع، مشاكل بصرية (الرأرأةالتهاب العصب البصري أو ازدواج الرؤيةإعياء، ألم أو ألم مزمن ومشاكل في المثانة والأمعاء وغيرها من الأعراض.[2] ومن الشائع أيضاً ظهور صعوبة في التفكير ومشاكل انفعالية مثل الاكتئاب أو المزاج المتقلّب[2] ومن الأعراض الخاصة المميزة للمرض ظاهرة أوتهوف، وهي تفاقم الأعراض نتيجة التعرض لدرجات حرارة أعلى من المعتادة، وعلامة ليرميت وهو إحساس يشبه مرور تيار كهربائي على طول الظهر عند تحريك الرقبة.[2] يستخدم مقياس اتساع مدى الإعاقة مع قياسات أخرى مثل مقياس المركب الوظيفي للتصلب المتعدد لقياس شدة المرض، ويُعتمد على هذه القياسات بصورة متزايدة في الأبحاث.[14][15][16]

في 85% من الحالات، يبدأ المرض كمتلازمة سريرية منعزلة على مدى عدة أيام، مع وجود مشاكل حركية أو حسّية لدى 45% من المصابين، والتهاب العصب البصري لدى 20%؛ وتظهر أعراض تتعلق بالاختلال الوظيفي لجذع الدماغ لدى 10%. أما الـ 25% المتبقين فيُعانون من أكثر من مشكلة مما سبق ذكره.[17] أما سير الأعراض فيمكن أن يحدث مبدئياً حسب أحد النمطين الآتيين: إما نوبات من التفاقم المفاجىء تدوم لبضعة أيام أو لأشهر (وتعرف بالانتكاسات، السورات، النوبات، الهجمات، أو احتدامات) يعقبها تحسّنٌ (في 85% من الحالات)، أو نمط التفاقم التدريجي على مدى الزمن بدون فترات شفاء (ويشمل هذا النمط 10 – 15% من الحالات).[12] وقد يحدث مزيج من النمطين.[5] أو قد يبدأ المريض بالنمط الناكس أو المعاود، ثم يتحول بعد ذلك إلى النمط المتطوّر.[12] لا يمكن توقع الانتكاسات عادةً، لكنها تحدث دون سابق إنذار.[2] لكن نادراً ما تحدث السورات أكثر من مرتين في السنة.[2] ومع ذلك فبعض الانتكاسات تأتي مسبوقة بمسببات شائعة، وتحدث بصورة أكبر في فصلي الربيع والصيف.[18] وبشكل مماثل، فإن العدوى الفيروسية مثل الزكام أو الإنفلونزا أو الالتهاب المعدي المعوي من شأنها أن تزيد من إمكانية الإصابة.[2] يمكن أن يكون الإجهاد أيضاً مسبباً للهجمة.[19] يقلل الحمل من إمكانية حدوث الانتكاس، ولكن الأشهر الأولى التالية للولادة تزيد من إمكانية الإصابة.[2] وبوجه عام لا يبدو أن الحمل يؤثر على الإعاقة طويلة الأمد.[2] ويُشار إلى أنه قد ثبت أن العديد من الأمور لا تُؤثّر على معدلات حدوث الانتكاس بما في ذلك التطعيم والرضاعة[2] والاصابات الجسدية [20] وظاهرة أوتهوف.[18]

الأسباب[عدل]

إن سبب التصلب المتعدد غير معروف، لكن يعتقد أنه يحدث نتيجة مزيج من العوامل الوراثية والبيئية كالعوامل المعدية.[2] تحاول النظريات جمع البيانات وصياغتها في تفسيرات مرجّحة، ولكن لم تثبت صحة أي منها بعد. على الرغم من وجود العديد من عوامل الخطورة البيئية وبعضها قابل للتعديل جزئياً إلا أنه من الأهمية بمكان إجراء المزيد من البحوث لتحديد إذا كان إلغاء هذه العوامل البيئية سيقي من التصلب المتعدد.[21]

التوزع الجغرافي[عدل]

يقل انتشار المرض كلما اقتربنا من خط الإستواء؛ لكن ثمة استثناءات عن هذه القاعدة.[2][22] وتشمل هذه الاستثناءات بعض المجموعات العرقية البعيدة عن خط الاستواء ونسبة الخطر فيها قليلة، مثل الساميين ووسكان الأمريكتين الأصليين والهوتريتيين في كندا وشعوب الماوري في نيوزيلاندا،[23] وشعب الإنويت الكندي،[12] وبعض المجموعات الأقرب إلى خط الاستواء ونسبة الخطورة فيها مرتفعة نسبياً، مثل السردينيين[12] والفلسطينيين والفرس.[23] وأسباب هذا النمط الجغرافي غير واضحة[12] إذ يُلاحظ أن هذا التدرج في مناطق تواجد المرض من الشمال إلى الجنوب أخذَ في التناقصِ ابتداءً من عام 2010،,[22] إلا أنه لا يزال موجوداً.[12] التصلب المتعدد أكثر شيوعاً بين شعوب أوروبا الشمالية[2]، وقد يعكس التباين الجغرافي ببساطة أماكن تواجد الشعوب الأكثر عرضة لخطر الإصابة بهذا المرض.[12] من المعلوم أن قلة التعرض لأشعة الشمس تُسبب نقصاً في فيتامين د، وقد يكون هذا تفسيراً محتملاً للإصابة بالتصلب المتعدد أيضاً.[24][25] إن وجود علاقة بين مواسم الولادات والإصابة بالتصلب المتعدد يُقدم دعماً لهذه الفكرة، حيث تزيد الإصابة بين مواليد شهر تشرين الثاني (نوفمبر) في النصف الشمالي من الكرة الأرضية مقارنةً بنسب إصابة مواليد شهر أيار (مايو) .[26] تلعب العوامل البيئية دوراً أثناء مرحلة الطفولة؛ فقد أثبتت عدة دراسات أن الأشخاص الذين ينتقلون من منطقة إلى منطقة مختلفة من العالم قبل سن الخامسة عشرة يكتسبون درجة الخطر في المنطقة الجديدة، أما المهاجرون بعد سن الخامسة عشرة فيحتفظون بدرجة الخطورة الموجودة في موطنهم الأصلي.[2][21] غير أن هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن تأثير الانتقال قد يحدث أيضاً للأشخاص الأكبر من سن الـ15.[2]

الوراثيات[عدل]

منطقة HLA على الكروموسوم 6. تزيد التغيرات التي تحدث في هذه المنطقة من احتمالية الإصابة بالمرض.

لا يعتبر التصلب المتعدد مرضاً وراثياً، إلا أنه قد ثبت أن عدداً من التباينات الوراثية تزيد من إمكانية الإصابة بالمرض.[27] وترتفع إمكانية الإصابة بين أقارب الشخص المصاب مع زيادة هذا الاحتمال كلما كانت صلة القرابة أوثق.[3] في التوائم المتماثلة يصاب التوأمان في 30% من الحالات، بينما تقل نسبة الإصابة عند التوائم غير المتماثلة إلى 5%، وإلى 2.5% عند الأشقاء، وإلى نسبة أقل عند أنصاف الأشقاء.[2][3][28] إذا كان كلا الوالدين مصابٌ بالمرض فإن احتمال إصابة أولادهما يعادل عشر أضعاف نسبة إصابة السكان عامةً.[12] كما أن المرض أكثر شيوعاً عند بعض المجموعات العرقية عن سواهم.[29] الجينات النوعية المرتبطة بالتصلب المتعدد تشمل الاختلافات في مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA)، وهي مجموعة من الجينات التي توجد على الكروموسوم 6 الذي يعمل كمعقد التوافق النسيجي الكبير] (MHC) .[2] ترتبط التغيرات التي تحدث في منطقة مستضد الكريات البيضاء (HLA) بالاستعداد للإصابة بالمرض وهي معروفة منذ أكثر من 30 عاماً.[30] إضافة لذلك، وُجد أن هذه المنطقة مشاركة في تطور أمراض مناعية ذاتية أخرى مثل سكري النمط الأول والذِئْبَةٌ الحمامِيَّةٌ الشاملة.[30] عموماً فإن التقديرات تشير إلى أن التغيرات التي تحدث في HLA هي السبب في حوالي 20 إلى 60% من الاستعداد الوراثي للمرض[30]

وقد كشفت الأساليب الوراثية الحديثة(جمعية دراسات الجينوم) عن وجود 12 جين آخر على الأقل خارج الموقع الكروموسومي لـHLA قد تزيد قليلاً من احتمالية الإصابة بالتصلب المتعدد.[30]

العوامل المسببة للعدوى[عدل]

اقتُرح أن العديد من الميكروبات قد تكون نقطة بدء الإصابة بالتصلب المتعدد، ولكن لم يتم تأكيد أي من تلك الآراء .[3] إن انتقال شخصٍ في سن صغيرة من أحد الأماكن في العالم إلى مكانٍ آخر يترتب عليه تغيّر إمكانية إصابة ذلك الشخص بالتصلب المتعدد.[7] وقد يكون سبب ذلك نوعٌ ما من العدوى، التي يُحدِثها ميكروب واسع الانتشار أكثر من كونه نادراً، يتعلق بالمرض.[7] من آليات العدوى المقترحة ما يُعرف بالفرضية الصحية وفرضية الانتشار. وتقترح الفرضية الصحية أن التعرض لبعض العوامل المعدية في سنٍ مبكرة يقي من الإصابة، ويكون المرض استجابةً لمواجهة متأخرة مع تلك العوامل.[2] في حين تقترح فرضية الانتشار أن المرض يرجع إلى عامل مُعدٍ أكثر شيوعاً في المناطق التي ينتشر فيها التصلب المتعدد، حيث يتسبب العامل المعدي بإصابة معظم الأشخاص بحالة عدوى مستمرة بدون أعراض. فقط في حالات قليلة وبعد مرور سنوات عدة يتسبب المرض في إزالة الميالين.[7][31] وقد تلقت الفرضية الصحية قبولاً أكبر من فرضية الانتشار.[7]. وتضم الأدلة الخاصة باعتبار الفيروس عاملا مسببا: وجود الشرائط قليلة النسائل في المخ والسائل الدماغي الشوكي لدى معظم المصابين بالتصلب المتعدد وارتباط العديد من الفيروسات بإزالة الميالين البشري التهاب الدماغ والنخاع الشوكي وحدوث إزالة الميالين في الحيوانات بسبب بعض حالات العدوى الفيروسية.[32] ويعتبرفيروس الهربس البشري من المجموعات الفيروسية المرشحة لذلك. الأفراد الذين لم يُصابوا مطلقاً بفيروس إبشتاين – بار هم أقل لإمكانية الإصابة بالتصلب المتعدد بينما يكون الأفراد الذين أُصيبوا به كشباب بالغين أكثر عرضة للإصابة به مقارنة بمن أصيبوا به في سن أصغر.[2][7] على الرغم من أن البعض يعتبر أن ذلك يتناقض مع الفرضية الصحية، حيث أن من لم يُصابوا ربما خضعوا لتنشئة أكثر تشددا من الناحية الصحية [7] ويعتقد الآخرون أنه لا يوجد تعارض لأن ذلك أول لقاء مع الفيروس المسبب في مرحلة متأخرة نسبيا من الحياة هو ما يحرك المرض.[2] وتضم الأمراض الأخرى التي قد تكون ذات صلة الحصبة والنكاف و الحصبة الألمانية.[2]

عوامل أخرى[عدل]

أظهر التدخين أنه عامل مخاطرة مستقل للإصابة بالتصلب المتعدد. .[24] قد يكون الكرب عامل مخاطرة على الرغم من ضعف الأدلة التي تدعم ذلك.[21] وقد تم تقييم الارتباط بالتعرض المهني للـالسم السموم – وبصورة أساسية المواد المذيبة، ولكن لم يتم التوصل لاستنتاجات واضحة.[21] كما دُرست التطعيمات كعوامل مسببة؛ ولكن، معظم الدراسات لم تظهر أي ارتباط.[21] وقد تم النظر في عدة عوامل مخاطرة محتملة أخرى، مثل الحمية وتناول الهرمونات؛ ولكن، الأدلة على علاقتها بالمرض "ضئيلة وغير مقنعة".[24] ويقل حدوث داء النقرس عما هو متوقع كما وُجِدت مستويات أقل من حمض البول لدى الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد. وقد أدى ذلك إلى وجود النظرية القائلة بأن حمض البول عامل واقٍ، على الرغم أن أهميته الدقيقة تظل غير معروفة.[33]

الفسيولوجيا المرضية[عدل]

إن الخصائص الثلاث الأساسية لمرض التصلب المتعدد هي تشكل الآفات في الجهاز العصبي المركزي (والتي تدعى أيضاً اللويحات)، التهاب وتدمير غمد الميالينالخاص بالخلايا العصبية. وتتفاعل تلك الخصائص بطريقة معقدة وغير مفهومة تماماً بعد لتؤدي إلى تحلل نسيج العصب وبالتالي العلامات والأعراض الخاصة بالمرض.[2] وبالإضافة إلى ذلك، يُعتقد أن التصلب المتعدد أحد اضطرابات متواسط مناعيا التي تتطور من تداخل بين العوامل الوراثية للفرد ومسببات بيئية غير معروفة بعد.[3] يُعتقد أن الأضرار تكون، على الأقل في جزء منها، بسبب قيام جهاز المناعة الخاص بالفرد نفسه بمهاجمة الجهاز العصبي.[2]

الآفات[عدل]

[[صورة: إزالة الميالين في التصلب المتعدد KB 10x.jpg | thumb| إزالة الميالين في التصلب المتعدد. على طريقة كلوفير – باريرا لتلوين الميالين، يمكن ملاحظة غياب اللون في المنطقة المتضررة (المقياس الأصلي 1:100). [[

يشير اسم "التصلب المتعدد" إلى الندوب (الصلبة – التي تشيع معرفتها باسم اللويحات أو الآفات) التي تتشَّكل في الجهاز العصبي. وأكثر ما تؤثر فيه هذه الندوب هي المادة البيضاء في العصب البصري وجذع المخ و العقد القاعدية و النخاع الشوكي أو أماكن المادة البيضاء القريبة من البطينات الجانبية.[2] وظيفة خلايا المادة البيضاء هي حمل الإشارات بين مناطق المادة الرمادية، حيث يتم إصدارها، وبين باقي الجسم. ونادراً ما يكون الجهاز العصبي المحيطي مشتركا بالإصابة.[3] وبصورة أكثر تحديداً، فإن التصلب المتعدد، يتضمن فقدان الخلايا الدبقية قليلة الاستطالات، وهي الخلايا المسئولة عن تشكيل الطبقة الدهنية والحفاظ عليها – والمعروفة باسم غلاف الميالين- والتي تساعد الخلايا العصبية على حمل الإشارات الكهربائية (احتمالات الحركة).[2] ويؤدي هذا إلى ترقيق أو فقدان الميالين بالكامل، و كلما تقدم المرض، يتحلل المِحوارالخاص بالخلايا العصبية. عندما يُفقد الميالين، لا تستطيع الخلية العصبية أن تنقل الإشارات الكهربائية بصورة فعالة.[3] وتحدث عملية إصلاح تُسمى إعادة الميالين في المراحل المبكرة من المرض، ولكن الخلايا الدبقية قليلة الاستطالات لا تتمكن من إعادة بناء غلاف الميالين الخاص بالخلايا العصبية بصورة كاملة.[34] تؤدي الهجمات المتكررة إلى عملية إعادة الميالين أقل فعالية بالتتابع، إلى أن تظهر صفيحة تشبه الندبة حول المِحوار المتضرر.[34] وتكون تلك الندوب هي مصدر الأعراض وخلال الهجمات، عادة ما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر من عشر صفيحات جديدة.[2] ويمكن أن يشير ذلك إلى أن هناك عددا من الآفات التي يستطيع الدماغ معها إصلاح نفسه بدون إن يؤدي ذلك إلى عواقب ملحوظة.[2] كما توجد عملية أخرى تشترك في إحداث الآفات وهي تشكل الخلايا النجمية بصورة غير عادية بسبب تدمير الخلايا العصبية القريبة.[2] وقد تم وصف عدد من أنماط الأفات [35]

الالتهاب[عدل]

بعيداً عن إزالة الميالين، فإن العلامة الأخرى للمرض هي الالتهاب. تحدث العملية الالتهابية، بما يلائم التفسير المناعي، بسبب خلية تائية، وهي نوع من الخلايا الليمفاوية التي تلعب دوراً هاماً في دفاعات الجسم.[3] تتمكن الخلايا التائية من الدخول إلى الجسم عبر تمزق في الحاجز الدموي الدماغي. وتتعرف الخلايا التائية على الميالين باعتباره دخيلا وتبدأ في مهاجمته، مما يفسر لماذا تسمى تلك الخلايا "الخلايا الليمفاوية ذاتية التفاعل". .[2] يبدأ الهجوم على الميالين عمليات التهابية تحفز خلايا مناعية أخرى وإطلاق عوامل أخرى قابلة للذوبان مثل السيتوكين و أجسام الضدّ (الضادّات). ويتسبب المزيد من كسر الحاجز الدموي الدماغي بحدوث عدد من التأثيرات الضارة الأخرى مثل الانتفاخ، تفعيل البلاعم، وتفعيل أكثر للسيتوكينات والبروتينات المدمرة الأخرى.[3] يمكن أن يقلل الالتهاب من نقل المعلومات ما بين الخلايا العصبية بثلاث طرق على الأقل.[2] قد تقوم العوامل المذيبة التي تم إطلاقها بإيقاف النقل العصبي في الخلايا السليمة. وقد تؤدي تلك العوامل إلى أو تعمل على تعزيز فقدان الميالين، أو قد تؤدي إلى تحلل المِحوار تماماً.[2] إن الحاجز الدموي الدماغي هو جزء من جهاز الأوعية الشعرية الذي يمنع دخول الخلايا التائية إلى الجهاز العصبي المركزي. وقد يصبح نفوذا لتلك الأنواع من الخلايا التي تظهر كنتيجة ثانوية للعدوى الفيروسية أو البكتيرية. بعد ما أن يقوم بإصلاح نفسه، بمجرد شفاء العدوى الالتهاب، قد تظل الخلايا التائية محتجزة داخل الدماغ.[3]

التشخيص[عدل]

تظهر الانتشار الزمني والمكاني لآفات الدماغ كما تظهرها دراسة شهرية بالتصوير بالرنين المغناطيسي على مدى سنة

يتم تشخيص مرض التصلب المتعدد بناءً على العلامات والأعراض الموجودة، بالإضافة إلى التصوير الطبي والاختبارات المخبرية الداعمة.[17] يمكن أن يكون من الصعب تأكيده، خاصة في المراحل المبكرة، حيث أن العلامات والأعراض قد تتشابه مع مشكلات طبية أخرى.[2][36] إن معايير ماكدونالد ، والتي تركز على الأدلة السريرية والمخبرية والشعاعية لوجود الآفات في أوقات مختلفة في مناطق مختلفة، هي أكثر الطرق استخداماً للتشخيص، [10] مع اعتبار شوماخر ومعايير بوزر الأكثر أهمية تاريخياً.[37] في حين تسمح المعايير السابقة بالتشخيص غير الباضع، فإن البعض يشير إلى أن الدليل القاطع الوحيد هو إجراء تشريح بعد الوفاة أو خزعة من الموضع الذي تم التأكد من وجود آفات نمطية للتصلب المتعدد فيه.[2][38][39] قد تكون البيانات السريرية بمفردها كافية لتشخيص التصلب المتعدد إذا تعرّض المريض لهجمات منفصلة من الأعراض العصبية التي تميّز المرض.[38] في المرضى الذين يسعون للحصول على رعاية طبية بعد هجمة واحدة فقط، فإن الأمر يحتاج إلى اختبارات أخرى لإجراء التشخيص. والأدوات التشخيصية الأكثر استخداماً هي التصوير العصبي، وتحليل السائل الدماغي الشوكي و الاستجابات المستثارة . قد يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للمخ والنخاع الشوكي مناطق مزالة الميالين (ندوب أو لويحات). يمكن إعطاء جادولينيوم عبر الوريد كـ وسط تبايني لإلقاء الضوء على اللويحات النشطة ولإظهار وجود آفات قديمة غير مترافقة بأعراض إثناء إجراء التقييم، عن طريق الإلغاء.[38][40] يمكن أن يقدم اختبار السائل المخي الشوكي الذي تم الحصول عليه من البزل القطني الدليل على وجود التهاب مزمن في الجهاز العصبي المركزي. يُفحص السائل المخي الشوكي للحصول على الشرائط قليلة الأنسال من الغلوبولين المناعي G بواسطة الرحلان الكهربي، والتي تعتبر واسمات التهابية توُجد لدى 75% - 85 % من الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد.[38][41] قد يستجيب الجهاز العصبي في حالة الإصابة بالتصلب المتعدد بصورة أقل نشاطاً لتحفيز العصب البصري والأعصاب الحسية بسبب زوال الميالين من تلك الممرات. يمكن فحص هذه الاستجابات الدماغية باستخدام المرئية والاستجابات المستثارة الحسية.إغلاق </ref> مفقود لوسم <ref> على الرغم من أن المصابين سوف يعانون من بعض درجات العجز التي ستتجمع على المدى الطويل.[2] ومن ناحية أخرى، فإن مصطلح التصلب المتعدد الخبيث يستخدم لوصف مرضى التصلب المتعدد الذين يصلون إلى مستوى كبير من العجز في فترة قصيرة من الزمن .[42] يبدأ النوع الفرعي الناكس الهاجع عادة بـ متلازمة معزولة سريريا (CIS). في المتلازمة المعزولة سريريا، يصاب المريض بهجمة توحي بـ إزالة الميالين، دون أن تستوفي معايير مرض التصلب المتعدد .[2][43] ويصاب حوالي 30 - 70٪ من الأشخاص الذين يعانون من المتلازمة المعزولة سريريا بالتصلب المتعدد في مرحلة لاحقة.[43]

محور عصبي العصب مع غمد المايلين

يحدث التصلب المتعدد الثانوي المترقي في حوالي 65٪ من المصابين بالتصلب المتعدد الأولي الناكس الهاجع، الذين سيعانونبالنتيجة من لديهم تراجع عصبي متقدم بين الهجمات الحادة دون أي فترات أكيدة من الهجوع. ref name="pmid18970977"/>[5] / قد تظهر من حين لآخر انتكاسات وهجوع طفيف.[5] طول الفترة الزمنية الأكثر شيوعا بين بدء المرض والتحول من نوع التصلب المتعدد الناكس الهاجع إلى الثانوي المترقي هو 19 عاما. .[44]

يحدث النوع الفرعي الأولي المترقي في حوالي 10-20٪ من الأفراد، ولا يترافق بوجود هجوع بعد الأعراض الأولية .[17][45] ويتميز بتطور العجز من البداية، دون هجوع أو تحسن، أو مع بعض التحسن البسيط أحيانا فقط .[5] السن المعتادة لبدء النوع الأولي المترقي أكثر تأخرا من النوع الناكس الهاجع. وهو مشابه للسن الذي يبدأ فيه عادة النوع الثانوي المترقي عادة في التصلب المتعدد الناكس الهاجع، أي حوالي 40 سنة من العمر.[2]

أما التصلب المتعدد المترقي الناكس فيصف الأفراد الذين يعانون من تراجع عصبي ثابت، منذ بداية المرض ولكنهم يمرون أيضا بهجمات مركبة واضحة. وهذا هو الشكل الأقل شيوعا بين جميع الأنواع الفرعية.[5]

وصفت أنواع غير عادية من التصلب المتعدد، وهي تشمل مرض ديفيتش، تصلب بالو المتحد المركز، تصلب شيلدر المنتشر و تصلب ماربوغ المتعدد.وهناك جدل بشأن ما إذا كانت هذه الأنواع أشكالا أخرى للتصلب المتعدد أم أنها أمراض مختلفة .[46] يختلف سلوك التصلب المتعدد لدى الأطفال، حيث يستغرق وقتا أطول للوصول إلى المرحلة المتقدمة.[2] ومع ذلك، فإنهم يصلون إليها في متوسط عمر أقل من البالغين عادة.[2]

تدبير الحالة[عدل]

على الرغم من عدم توفر علاج شاف معروف لمرض التصلب المتعدد، إلا إن هناك العديد من العلاجات المفيدة. الأهداف الأساسية للعلاج هي استعادة الأداء الوظيفي بعد الهجمة، ومنع وقوع هجمات جديدة، ومنع الإعاقة. وكما هو الحال مع أي علاج طبي، فالأدوية المستخدمة في تدبير حالة التصلب المتعدد لديها العديد من آثار عكسية. ويتابع بعض المرضى العلاجات البديلة، على الرغم من نقص الأدلة الداعمة لها.

الهجمات الحادة[عدل]

خلال الهجمات العرضية، يعتبر إعطاء جرعات مرتفعة من كورتيكوستيرويد ات عن طريق الوريد ، مثل ميثيل بردنيزولون، هو العلاج المعتاد، [2] مع الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم التي يبدو أنها تتمتع بفعالية وهامش أمان مماثلين. .[47] على الرغم من فعاليتها عموما في تخفيف الأعراض على المدى القصير، فالعلاجات الكورتيكوستيرويدية لا تبدو ذات تأثير كبير على الشفاء على المدى الطويل. .[48] قد تكون عواقب الهجمات الشديدة التي لا تستجيب للكورتيكوستيرويدات قابلة للعلاج بواسطة فصادة البلازما [2].

العلاجات المعدلة للمرض[عدل]

التصلب المتعدد الناكس الهاجع[عدل]

تمت الموافقة على ثمانية علاجات معدلة للمرض من قبل الجهات التنظيمية لعلاج التصلب المتعدد الناكس الهاجع (RRMS)، تضم: إنترفيرون بيتا-1A، إنترفيرون بيتا-1B، جلاتيرامير أسيتات، ميتوكزانترون، ناتاليزوماب، فنجوليمود، [49] تيريفلونوميد[50] ودايميثيل فومارات.[51]</ref> ولكن لم تثبت جدواها الاقتصادية حسب دراسات 2012. [52]

في التصلب المتعدد الناكس الهاجع، نجد هذه العلاجات فعالة بشكل معتدل في خفض عدد الهجمات .[49] ويعتبر الإنترفيرون وجلاتيرامير اسيتات الخط العلاجي الأول [17] ويعتبر العلاج المبكر والطويل المدى آمنا ويحسن النتائج .[53][54] يقلل ناتاليزوماب من معدل الانتكاس أكثر من علاجات الخط الأول، ولكن نظرا للأمور المتعلقة بالآثار العكسية فهو يعتبر خطاً علاجياً ثانياً يحتفظ به لأولئك الذين لا يستجيبون للعلاجات الأخرى [17] أو للحالات الشديدة من المرض.[55] أما الميتوكزانترون المحدود الاستعمال بسبب آثاره العكسية الشديدة فهو خيار الخط الثالث لأولئك الذين لا يستجيبون للأدوية الأخرى.[17] علاج المتلازمة معزولة سريريا (CIS) بواسطة الانترفيرون يقلل من إمكانية انتقال المرض إلى حالة التصلب المتعدد السريرية.[2][56] وتقدر فعالية الإنترفيرون وجلاتيرامير لدى الأطفال معادلة تقريباً لفعاليتها لدى البالغين.[57] ويبقى دور بعض العوامل الجديدة مثل فينجوليمود وتيريفلونوميد ودايميثيل فومارات، حتى عام 2011، غير واضح بعد تماما .[58]

التصلب المتعدد المترقي[عدل]

لم يظهر أي علاج قدرته على تغيير مسار التصلب المتعدد الأولي المترقي [17] واعتبارا من عام 2011 حصل دواء واحد فقط، وهو ميتوكزانترون على الموافقة لعلاج التصلب المتعدد الثانوي المترقي .[59] في هذه الفئة من المرضى هناك دليل مبدئي يدعم استخدام ميتوكزاتنرون باعتدال في ابطائه لتطور المرض وانقاصه لمعدلات الانتكاس أكثر من عامين .[60][61]

الآثار العكسية[عدل]

ملف:تفاعل في موضع حقن كوباكسون.JPG
منطقة تهيج الجلد بعد حقن جلاتيرامير أسيتات

هناك العديد من الآثار العكسية للعلاجات المعدلة للمرض. وأحد أكثرها شيوعا هو تهيج الجلد في موقع حقن جلاتيرامير أسيتات وإنترفيرون (حيث تصل إلى 90٪ عند الحقن تحت الجلد و 33٪ عند الحقن العضلي) ).[62] ومع مرور الوقت، يمكن مشاهدة بروزا في موقع الحقن، ويرجع ذلك إلى التخريب الموضعي للأنسجة الدهنية، والمعروف باسم الضمور الشحمي[62] قد تسبب الانترفيرونات اعراضا مشابهة للانفلونزا؛. ]];[63] ويعاني بعض الأشخاص الذين يتلقون جلاترامير ردود فعل تالية للحقن تتضمن التبيغ، وضيق الصدر، وخفقان القلب وضيق التنفس، والقلق، وهي تستمر لأقل من ثلاثين دقيقة عادة .[64] الآثار العكسية الأكثر خطورة ولكن أقل شيوعا بكثير هي تلف الكبد بسبب الإنترفيرون، ,[65] الخلل الوظيفي الانقباضي (12٪)، العقم، و اللوكيميا النخاعية الحادة (0.8٪) بسبب الميتوزانترون ,[60][66] و اعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤر المترقي الذي يحدث بسبب ناتاليزوماب (التي تحدث لدى 1 من 600 من الأشخاص المعالجين).[17][67]

قد يسبب فنغوليمود حدوث ارتفاع ضغط الدم وبطء القلب، وذمة البقعة الصفراء، وارتفاع معدل أنزيمات الكبد أو. انخفاض مستويات الخلايا اللمفاوية ]].[68] هناك أدلة مبدئية تؤيد سلامة تيريفلونوميد على المدى القصير، حيث تشمل الآثار الجانبية الشائعة: الصداع، والتعب، والغثيان، وفقدان الشعر، وآلام الأطراف.[49] وكانت هناك أيضا تقارير عن فشل الكبد واعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤر المرافق لاستخدامه كما إنه يسبب خطرا على تطور الجنين..[68] الآثار الجانبية الأكثر شيوعا بسبب ديميثيل فومارات هي التبيغ ومشاكل الجهاز الهضمي .[51][68] وفي حين من الممكن أن يسبب دايميثيل فومارات حدوث انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء إلا إنه لم يتم الإبلاغ عن حدوث حالات من العدوى الانتهازية أثناء التجارب.[69]

انظر أيضاً[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ http://www.emro.who.int/ar/Unified-Medical-Dictionary.html
  2. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن ه و ي أأ أب أت أث أج أح أخ أد أذ أر أز أس أش أص أض Compston A, Coles A (October 2008). "Multiple sclerosis". Lancet 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977. 
  3. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش Compston A, Coles A (April 2002). "Multiple sclerosis". Lancet 359 (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. PMID 11955556. 
  4. ^ Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J, الناشر. Bradley's neurology in clinical practice. (الطبعة 6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4. 
  5. ^ أ ب ت ث ج ح خ Lublin FD, Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis (April 1996). "Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey". Neurology 46 (4): 907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061. 
  6. ^ Nakahara، J؛ Maeda, M; Aiso, S; Suzuki, N (2012 Feb). "Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.". Clinical reviews in allergy & immunology 42 (1): 26–34. PMID 22189514. 
  7. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid17444504
  8. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid8017890
  9. ^ Berer K, Krishnamoorthy G (April 2014). "Microbial view of central nervous system autoimmunity". FEBS Letters. S0014-5793 (14): 00293–2. doi:10.1016/j.febslet.2014.04.007. PMID 24746689. 
  10. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Atlas2008
  11. ^ GBD 2013 Mortality and Causes of Death، Collaborators (17 December 2014). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.". Lancet 385: 117–171. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. 
  12. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Milo2010
  13. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Charcot1
  14. ^ Kurtzke JF (1983). "Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)". Neurology 33 (11): 1444–52. doi:10.1212/WNL.33.11.1444. PMID 6685237. 
  15. ^ Amato MP, Ponziani G (August 1999). "Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use". Mult. Scler. 5 (4): 216–9. PMID 10467378. 
  16. ^ Rudick RA, Cutter G, Reingold S (October 2002). "The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials". Mult. Scler. 8 (5): 359–65. PMID 12356200. 
  17. ^ أ ب ت ث ج ح خ د Tsang، BK؛ Macdonell, R (2011 Dec). "Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis.". Australian family physician 40 (12): 948–55. PMID 22146321. 
  18. ^ أ ب Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (2006). "Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis". Neuroepidemiology 27 (1): 28–32. doi:10.1159/000094233. PMID 16804331. 
  19. ^ Heesen C, Mohr DC, Huitinga I,et al. (March 2007). "Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts". Mult. Scler. 13 (2): 143–8. doi:10.1177/1352458506070772. PMID 17439878. 
  20. ^ Martinelli V (2000). "Trauma, stress and multiple sclerosis". Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2): S849–52. doi:10.1007/s100720070024. PMID 11205361. 
  21. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid15556803
  22. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid18606967
  23. ^ أ ب Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (July 2002). "The worldwide prevalence of multiple sclerosis". Clin Neurol Neurosurg 104 (3): 182–91. PMID 12127652. 
  24. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid17492755
  25. ^ Ascherio A, Munger KL, Simon KC (June 2010). "Vitamin D and multiple sclerosis". Lancet Neurol 9 (6): 599–612. doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. PMID 20494325. 
  26. ^ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). "Vitamin D: an evidence-based review". J Am Board Fam Med 22 (6): 698–706. doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037. PMID 19897699. 
  27. ^ Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (February 2004). "Genetics of multiple sclerosis". Lancet Neurol 3 (92): 104–10. doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. PMID 14747002. 
  28. ^ Hassan-Smith، G؛ Douglas, MR (2011 Oct). "Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis.". British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (10): M146–51. PMID 22041658. 
  29. ^ Rosati G (April 2001). "The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update". Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. doi:10.1007/s100720170011. PMID 11603614. 
  30. ^ أ ب ت ث Baranzini SE (June 2011). "Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?". Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3): 317–24. doi:10.1016/j.gde.2010.12.006. PMC 3105160. PMID 21247752. 
  31. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid8269393
  32. ^ Gilden DH (March 2005). "Infectious causes of multiple sclerosis". The Lancet Neurology 4 (3): 195–202. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. PMID 15721830. 
  33. ^ Spitsin S, Koprowski H (2008). "Role of uric acid in multiple sclerosis". Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 325–42. PMID 18219824. 
  34. ^ أ ب Chari DM (2007). "Remyelination in multiple sclerosis". Int. Rev. Neurobiol. 79: 589–620. doi:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. PMID 17531860. 
  35. ^ Pittock SJ, Lucchinetti CF (March 2007). "The pathology of MS: new insights and potential clinical applications". Neurologist 13 (2): 45–56. doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. PMID 17351524. 
  36. ^ Trojano M, Paolicelli D (November 2001). "The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes". Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98–102. doi:10.1007/s100720100044. PMID 11794488. 
  37. ^ Poser CM, Brinar VV (June 2004). "Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review". Clin Neurol Neurosurg 106 (3): 147–58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. PMID 15177763. 
  38. ^ أ ب ت ث McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302. 
  39. ^ Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (December 2005). "Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"". Ann. Neurol. 58 (6): 840–6. doi:10.1002/ana.20703. PMID 16283615. 
  40. ^ Rashid W, Miller DH (February 2008). "Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis". Semin Neurol 28 (1): 46–55. doi:10.1055/s-2007-1019127. PMID 18256986. 
  41. ^ Link H, Huang YM (November 2006). "Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness". J. Neuroimmunol. 180 (1–2): 17–28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. PMID 16945427. 
  42. ^ Feinstein، A (2007). The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (الطبعة 2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. صفحة 20. ISBN 052185234X. 
  43. ^ أ ب Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (May 2005). "Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis". Lancet Neurol 4 (5): 281–8. doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. PMID 15847841. 
  44. ^ Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (April 2006). "Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges". Lancet Neurol 5 (4): 343–54. doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. PMID 16545751. 
  45. ^ Miller DH, Leary SM (October 2007). "Primary-progressive multiple sclerosis". Lancet Neurol 6 (10): 903–12. doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. PMID 17884680. 
  46. ^ Stadelmann C, Brück W (November 2004). "Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis". Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319–22. doi:10.1007/s10072-004-0333-1. PMID 15727225. 
  47. ^ قالب:Cite cochrane
  48. ^ Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (pdf). London: Royal College of Physicians. 2004. صفحات 54–57. ISBN 1-86016-182-0. اطلع عليه بتاريخ 6 February 2013. 
  49. ^ أ ب ت He، D؛ Xu, Z; Dong, S; Zhang, H; Zhou, H; Wang, L; Zhang, S (2012 Dec 12). "Teriflunomide for multiple sclerosis". In Zhou، Hongyu. Cochrane database of systematic reviews (Online) 12: CD009882. doi:10.1002/14651858.CD009882.pub2. PMID 23235682. 
  50. ^ "FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio" (بيان إعلامي). US FDA. 2012-09-12. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm319277.htm. استرجع 2013-01-21.
  51. ^ أ ب "Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis" (بيان إعلامي). Biogen Idec. 2013-03-27. http://www.biogenidec.com/press_release_details.aspx?ID=5981&ReqId=1801165. استرجع 2013-06-04.
  52. ^ Manouchehrinia، A؛ Constantinescu, CS (2012 Oct). "Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis.". Current neurology and neuroscience reports 12 (5): 592–600. PMID 22782520. 
  53. ^ Freedman MS (January 2011). "Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies". Neurology 76 (1 Suppl 1): S26–34. doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d. PMID 21205679. 
  54. ^ Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R (January 2012). "Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis". Clin Ther 34 (1): 159–176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. PMID 22284996. 
  55. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Hassan2011
  56. ^ Bates D (January 2011). "Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials". Neurology 76 (1 Suppl 1): S14–25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388. PMID 21205678. 
  57. ^ Johnston J, So TY (June 2012). "First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview". Drugs 72 (9): 1195–211. doi:10.2165/11634010-000000000-00000. PMID 22642799. 
  58. ^ Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). "Oral treatment for multiple sclerosis". Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  59. ^ Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD (2011). Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult - Online and Print. Philadelphia: Saunders. صفحة 627. ISBN 1-4557-0738-4. 
  60. ^ أ ب Martinelli Boneschi، F؛ Vacchi, L; Rovaris, M; Capra, R; Comi, G (2013 May 31). "Mitoxantrone for multiple sclerosis.". Cochrane database of systematic reviews (Online) 5: CD002127. PMID 23728638. 
  61. ^ Marriott، JJ؛ Miyasaki, JM; Gronseth, G; O'Connor, PW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of, Neurology (2010 May 4). "Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.". Neurology 74 (18): 1463–70. PMID 20439849. 
  62. ^ أ ب Balak، DM؛ Hengstman, GJ; Çakmak, A; Thio, HB (2012 Dec). "Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review.". Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 18 (12): 1705–17. PMID 22371220. 
  63. ^ Sládková T, Kostolanský F (2006). "The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection". Acta Virol. 50 (3): 151–62. PMID 17131933. 
  64. ^ Munari L, Lovati R, Boiko A (2004). "Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis". In Munari، Luca M. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004678. doi:10.1002/14651858.CD004678. PMID 14974077. 
  65. ^ Tremlett H, Oger J (November 2004). "Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis". J. Neurol. 251 (11): 1297–303. doi:10.1007/s00415-004-0619-5. PMID 15592724. 
  66. ^ Comi G (October 2009). "Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab". Neurol. Sci. 30. Suppl 2 (S2): S155–8. doi:10.1007/s10072-009-0147-2. PMID 19882365. 
  67. ^ Hunt، D؛ Giovannoni, G (2012 Feb). "Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring.". Practical neurology 12 (1): 25–35. PMID 22258169. 
  68. ^ أ ب ت Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). "Oral treatment for multiple sclerosis". Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  69. ^ "NDA 204063 - FDA Approved Labeling Text". US Food and Drug Agency. 27 March 2013. اطلع عليه بتاريخ 5 April 2013. 
    "NDA Approval". 27 March 2013. اطلع عليه بتاريخ 5 Apr. 

وصلات خارجية[عدل]