تصلب متعدد

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
(بالتحويل من التصلب اللويحي)
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
التصلب اللويحي
صورة معبرة عن تصلب متعدد
زول النخاعين بواسطة التصلب اللويحي .يظهر النسيج الملون بالبروتين السكري سي دي 68 (بروتين) يظهر عدة خلايا أكولة كبيرة في منطقة النسيج المتضرر. المقياس الأصلي هو 100:1.

من أنواع مرض، وdemyelinating disease   تعديل قيمة خاصية نوع فرعي من (P279) في ويكي بيانات
الاختصاص طب الجهاز العصبي   تعديل قيمة خاصية التخصص الطبي (P1995) في ويكي بيانات
المكتشف جان مرتان شاركو   تعديل قيمة خاصية المكتشف (P61) في ويكي بيانات
تصنيف وموارد خارجية
ت.د.أ.-10 G35
ت.د.أ.-9 340
وراثة مندلية بشرية 126200
ق.ب.الأمراض 8412
مدلاين بلس 000737
إي ميديسين neuro/228
ن.ف.م.ط. D009103
عقاقير Mycophenolate mofetil، وأرمودافينيل، وMitoxantrone، وأليمتوزوماب، وDimethyl fumarate، والهرمون الموجه لقشر الكظر، وDantrolene، وريتالين، وHydroxocobalamin، وجابابنتين، وريتوكسيماب، وSecukinumab، وTeriflunomide، وناتاليزوماب، وآزاثيوبرين، وباكلوفين، وإنترفيرون بيتا 1-ألفا، وInterferon beta-1b، وسيكلوفوسفاميد، وكوليكالسيفيرول، وAbatacept، وCyanocobalamin، وأوفاتوموماب، وDalfampridine، وكربونات الليثيوم، وأوكساكاربازبين، وCladribine، وPeginterferon beta-1a، وMethylprednisolone، وهيدروكسي يوريا   تعديل قيمة خاصية دواء (P2176) في ويكي بيانات
مراجعات الجين


التصلب المتعدد[1] ويعرف بأسماء عديدة، منها التصلّب اللويحي والتصلب المنتثر أو التهاب الدماغ والنخاع المنتثر، وهو التهاب ينتج عن تلف الغشاء العازل للعصبونات في الدماغ والحبل الشوكي. يعطّل هذا التلف قدرةَ أجزاءٍ من الجهاز العصبي على التواصل، مما يؤدّي إلى ظهور عددٍ من الأعراض والعلامات المرضية،[2][3] منها أعراض عضوية أو إدراكية عقلية،[3] وأحياناً تكون على شكل مشاكل نفسية.[4] يتّخذُ التصلّب المتعدّد عدّة أشكال مختلفة مع أعراض جديدة تحدث إما على شكلِ نوباتٍ منفصلة (أشكال ناكسة) أو متراكمة بمرور الوقت (أشكال مترقّية).[5] وقد تختفي الأعراض بين النوبات بالكامل، لكن المشاكل العصبية الدائمة تحدث في أغلب الأحيان خصوصاً إذا كان المرض في مراحل متقدمة.[5]

في حين أن أسباب المرض غير واضحة إلا أنه يُعتقد أن آلية المرض قد تكون إما تلف في الجهاز المناعي أو فشل في الخلايا المصنعة للمايلين.[6] وتشمل الأسباب المحتملة لهذا المرض عوامل وراثية وعوامل بيئية مثل العدوى.[3][7] يعتمد تشخيص مرض التصلب المتعدد على العلامات والأعراض الموجودة ونتائج الفحوصات الطبية المساعدة.

لا يوجد علاج معروف للتصلب المتعدد. تحاول العلاجات تحسين وظائف الجسم بعد النوبة ومنع حدوث نوبات جديدة.[3] ففي حين تتصف الأدوية المستخدمة لعلاج مرض التصلب المتعدد بأنها متواضعة الفعالية، إلا أنها قد تترافق بتأثيرات سلبية وهي صعبة التحمّل. ويسعى العديد من المرضى للعلاجات البديلة على الرغم من عدم إثبات فاعليتها. يصعب التنبؤ بالنتائج طويلة الأمد، ولكن فى كثير من الأحيان تكون النتائج جيدة عند النساء المصابات، وعند الذين أصيبوا بالمرض في سن مبكرة، وعند من يعانون من سير المرض الناكس، والذين عانوا من نوبات قليلة من المرض.[8] يقل متوسط العمر المتوقع بين 5 و 10 سنوات مقارنة بالأفراد غير المصابين.[2]

التصلب المتعدد هو مرض مناعي ذاتي شائع يؤثّر على الجهاز العصبي المركزي.[9] ففي عام 2008، كان عدد المصابين بهذا المرض يتراوح بين 2 - 2.5 مليون فرد على مستوى العالم بمعدلات شدة تتفاوت من منطقة إلى أخرى ومن مجموعة سكانية إلى أخرى.[10] عام 2013، ارتفع عدد المتوفين من مرض التصلب المتعدد إلى 20.000 شخص مقارنة بـ 12.000 وفاة عام 1990.[11] يبدأ المرض عادة بين عمري 20 و 50 سنة ونسبة إصابة النساء به ضِعف نسبة إصابة الذكور.[12] يشير اسم المرض "التصلب المتعدد" إلى الندبات (الصلبة – المعروفة باللويحات أو الآفات) التي تحدث بالأخص في المادة البيضاء في الدماغ والحبل الشوكي.[13] وقد كان جان مارتن شاركو أول من وصف المرض عام 1868.[13] هناك عدد من العلاجات الجديدة وأساليب التشخيص قيد التطوير.

العلامات والأعراض[عدل]

الأعراض الرئيسية للتصلب المتعدد

يمكن أن تظهر لدى الشخص المصاب بالتصلب المتعدد أي علامة من العلامات أو الأعراض العصبية، وأكثرها شيوعاً مشاكل الجهاز العصبي الذاتي والمشاكل البصرية والحركية والحسية.[2]

أما الأعراض النوعية فتظهر بحسب مكان الضرر ضمن الجهاز العصبي، وقد تشمل فقدان الحس والتنميل كالوخز أو الخدر، وضعف العضلات، والتقلص العضلي، والمنعكسات الشديدة جداً، وصعوبة الحركة؛ وصعوبة التنسيق الحركي والتوازن (الترنح)، واضطراب الكلام، وصعوبة البلع، ومشاكل النظر (كالرأرأة والتهاب العصب البصري وازدواج الرؤية)، والإعياء، والألام الحادة أو المزمنة، ومشاكل المثانة والأمعاء وغيرها من الأعراض.[2] ومن الشائع أيضاً ظهور صعوبة في التفكير ومشاكل انفعالية مثل الاكتئاب أو المزاج المتقلّب[2] ومن الأعراض الخاصة المميزة للمرض ظاهرة أوتهوف، وهي تفاقم الأعراض نتيجة التعرض لدرجات حرارة أعلى من المعتادة، وعلامة ليرميت وهو إحساس يشبه مرور تيار كهربائي على طول الظهر عند تحريك الرقبة.[2] يستخدم مقياس اتساع مدى الإعاقة مع قياسات أخرى مثل مقياس المركب الوظيفي للتصلب المتعدد لقياس شدة المرض، ويُعتمد على هذه القياسات بصورة متزايدة في الأبحاث.[14][15][16]

في 85% من الحالات، يبدأ المرض كمتلازمة سريرية منعزلة على مدى عدة أيام، مع وجود مشاكل حركية أو حسّية لدى 45% من المصابين، والتهاب العصب البصري لدى 20%؛ وتظهر أعراض تتعلق بالاختلال الوظيفي لجذع الدماغ لدى 10%. أما الـ 25% المتبقين فيُعانون من أكثر من مشكلة مما سبق ذكره.[17] أما سير الأعراض فيمكن أن يحدث مبدئياً حسب أحد النمطين الآتيين: إما نوبات من التفاقم المفاجىء تدوم لبضعة أيام أو لأشهر (وتعرف بالانتكاسات، أو السورات، أو النوبات، أو الهجمات، أو الاحتدامات) يعقبها تحسّنٌ (في 85% من الحالات)، أو نمط التفاقم التدريجي على مدى الزمن بدون فترات شفاء (ويشمل هذا النمط 10 – 15% من الحالات).[12] وقد يحدث مزيج من النمطين.[5] أو قد يبدأ المريض بالنمط الناكس أو المعاود، ثم يتحول بعد ذلك إلى النمط المتطوّر.[12] لا يمكن توقع الانتكاسات عادةً، فهي تحدث دون سابق إنذار.[2] لكن نادراً ما تحدث السورات أكثر من مرتين في السنة.[2] ومع ذلك فبعض الانتكاسات تأتي مسبوقة بمسببات شائعة، وتحدث بصورة أكبر في فصلي الربيع والصيف.[18] وبشكل مماثل، فإن العدوى الفيروسية مثل الزكام أو الإنفلونزا أو الالتهاب المعدي المعوي من شأنها أن تزيد من إمكانية الإصابة.[2] يمكن أن يكون الإجهاد أيضاً مسبباً للهجمة.[19] يقلل الحمل من إمكانية حدوث الانتكاس، ولكن الأشهر الأولى التالية للولادة تزيد من إمكانية الإصابة.[2] وبوجه عام لا يبدو أن الحمل يؤثر على الإعاقة على المدى طويل الأمد.[2] ويُشار إلى أنه قد ثبت أن العديد من الأمور لا تُؤثّر على معدلات حدوث الانتكاس بما في ذلك التطعيم والرضاعة[2] والاصابات الجسدية [20] وظاهرة أوتهوف.[18]

الأسباب[عدل]

إن سبب التصلب المتعدد غير معروف، لكن يعتقد أنه يحدث نتيجة مزيج من العوامل الوراثية والبيئية كالعوامل المعدية.[2] تحاول النظريات جمع البيانات وصياغتها في تفسيرات مرجّحة، ولكن لم تثبت صحة أي منها بعد. على الرغم من وجود العديد من عوامل الخطورة البيئية وبعضها قابل للتعديل جزئياً إلا أنه من الأهمية بمكان إجراء المزيد من البحوث لتحديد إذا كان إلغاء هذه العوامل البيئية سيقي من التصلب المتعدد.[21]

التوزع الجغرافي[عدل]

يقل انتشار المرض كلما اقتربنا من خط الإستواء؛ لكن ثمة استثناءات عن هذه القاعدة.[2][22] وتشمل هذه الاستثناءات بعض المجموعات العرقية البعيدة عن خط الاستواء ونسبة الخطر فيها قليلة، مثل الساميين ووسكان الأمريكتين الأصليين والهوتريتيين في كندا وشعوب الماوري في نيوزيلاندا،[23] وشعب الإنويت الكندي،[12] وبعض المجموعات الأقرب إلى خط الاستواء ونسبة الخطورة فيها مرتفعة نسبياً، مثل السردينيين[12] والفلسطينيين والفرس.[23] وأسباب هذا النمط الجغرافي غير واضحة[12] إذ يُلاحظ أن هذا التدرج في مناطق تواجد المرض من الشمال إلى الجنوب أخذَ في التناقصِ ابتداءً من عام 2010،،[22] إلا أنه لا يزال موجوداً.[12] التصلب المتعدد أكثر شيوعاً بين شعوب أوروبا الشمالية[2]، وقد يعكس التباين الجغرافي ببساطة أماكن تواجد الشعوب الأكثر عرضة لخطر الإصابة بهذا المرض.[12] من المعلوم أن قلة التعرض لأشعة الشمس تُسبب نقصاً في فيتامين د، وقد يكون هذا تفسيراً محتملاً للإصابة بالتصلب المتعدد أيضاً.[24][25] إن وجود علاقة بين مواسم الولادات والإصابة بالتصلب المتعدد يُقدم دعماً لهذه الفكرة، حيث تزيد الإصابة بين مواليد شهر تشرين الثاني (نوفمبر) في النصف الشمالي من الكرة الأرضية مقارنةً بنسب إصابة مواليد شهر أيار (مايو) .[26] تلعب العوامل البيئية دوراً أثناء مرحلة الطفولة؛ فقد أثبتت عدة دراسات أن الأشخاص الذين ينتقلون من منطقة إلى منطقة مختلفة من العالم قبل سن الخامسة عشرة يكتسبون درجة الخطر في المنطقة الجديدة، أما المهاجرون بعد سن الخامسة عشرة فيحتفظون بدرجة الخطورة الموجودة في موطنهم الأصلي.[2][21] غير أن هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن تأثير الانتقال قد يحدث أيضاً للأشخاص الأكبر من سن الـ15.[2]

الوراثيات[عدل]

منطقة HLA على الكروموسوم 6. تزيد التغيرات التي تحدث في هذه المنطقة من احتمالية الإصابة بالمرض.

لا يعتبر التصلب المتعدد مرضاً وراثياً، إلا أنه قد ثبت أن عدداً من التباينات الوراثية تزيد من إمكانية الإصابة بالمرض.[27] وترتفع إمكانية الإصابة بين أقارب الشخص المصاب مع زيادة هذا الاحتمال كلما كانت صلة القرابة أوثق.[3] في التوائم المتماثلة يصاب التوأمان في 30% من الحالات، بينما تقل نسبة الإصابة عند التوائم غير المتماثلة إلى 5%، وإلى 2.5% عند الأشقاء، وإلى نسبة أقل عند أنصاف الأشقاء.[2][3][28] إذا كان كلا الوالدين مصابٌ بالمرض فإن احتمال إصابة أولادهما يعادل عشر أضعاف نسبة إصابة السكان عامةً.[12] كما أن المرض أكثر شيوعاً عند بعض المجموعات العرقية عن سواهم.[29] الجينات النوعية المرتبطة بالتصلب المتعدد تشمل الاختلافات في مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA)، وهي مجموعة من الجينات التي توجد على الكروموسوم 6 الذي يعمل كمعقد التوافق النسيجي الكبير (MHC) .[2] ترتبط التغيرات التي تحدث في منطقة مستضد الكريات البيضاء (HLA) بالاستعداد للإصابة بالمرض وهي معروفة منذ أكثر من 30 عاماً.[30] إضافة لذلك، وُجد أن هذه المنطقة مشاركة في تطور أمراض مناعية ذاتية أخرى مثل سكري النمط الأول والذِئْبَةٌ الحمامِيَّةٌ الشاملة.[30] عموماً فإن التقديرات تشير إلى أن التغيرات التي تحدث في HLA هي السبب في حوالي 20 إلى 60% من الاستعداد الوراثي للمرض.[30]

وقد كشفت الأساليب الوراثية الحديثة (دراسات الجينوم البشري) عن وجود 12 جين آخر على الأقل خارج الموقع الكروموسومي لـHLA قد تزيد قليلاً من احتمالية الإصابة بالتصلب المتعدد.[30]

العوامل المسببة للعدوى[عدل]

اقتُرح أن العديد من الميكروبات قد تكون نقطة بدء الإصابة بالتصلب المتعدد، ولكن لم يتم تأكيد أي من تلك الآراء.[3] إن انتقال شخصٍ في سن صغيرة من أحد الأماكن في العالم إلى مكانٍ آخر يترتب عليه تغيّر إمكانية إصابة ذلك الشخص بالتصلب المتعدد.[7] وقد يكون سبب ذلك أن نوعاً ما من العدوى، التي يُحدِثها ميكروب واسع الانتشار أكثر من كونه نادراً، يتعلق بالمرض.[7] من آليات العدوى المقترحة ما يُعرف بالفرضية الصحية وفرضية الانتشار. وتقترح الفرضية الصحية أن التعرض لبعض العوامل المعدية في سنٍ مبكرة يقي من الإصابة، ويكون المرض استجابةً لمواجهة متأخرة مع تلك العوامل.[2] في حين تقترح فرضية الانتشار أن المرض يرجع إلى عامل مُعدٍ أكثر شيوعاً في المناطق التي ينتشر فيها التصلب المتعدد، حيث يتسبب العامل المعدي بإصابة معظم الأشخاص بحالة عدوى مستمرة بدون أعراض. فقط في حالات قليلة وبعد مرور سنوات عدة يتسبب المرض في إزالة الميالين.[7][31] وقد تلقت الفرضية الصحية قبولاً أكبر من فرضية الانتشار.[7]. وتضم الأدلة الخاصة باعتبار الفيروس عاملا مسببا: وجود الشرائط قليلة النسائل في المخ والسائل الدماغي الشوكي لدى معظم المصابين بالتصلب المتعدد، وارتباط العديد من الفيروسات بالتهاب الدماغ والنخاع الشوكي المزيل للميالين في البشر، وحدوث إزالة الميالين في الحيوانات بسبب بعض حالات العدوى الفيروسية.[32] ويعتبر فيروس الهربس البشري من المجموعات الفيروسية المرشحة لذلك. الأفراد الذين لم يُصابوا مطلقاً بفيروس إبشتاين – بار هم أقل لإمكانية الإصابة بالتصلب المتعدد بينما يكون الأفراد الذين أُصيبوا به كشباب بالغين أكثر عرضة للإصابة به مقارنة بمن أصيبوا به في سن أصغر.[2][7] على الرغم من أن البعض يعتبر أن ذلك يتناقض مع الفرضية الصحية، حيث أن من لم يُصابوا ربما خضعوا لتنشئة أكثر تشددا من الناحية الصحية [7] ويعتقد الآخرون أنه لا يوجد تعارض لأن اللقاء الأول مع الفيروس المسبب في مرحلة متأخرة نسبياً من الحياة هو ما يحرك المرض.[2] وتضم الأمراض الأخرى التي قد تكون ذات صلة الحصبة والنكاف و الحصبة الألمانية.[2]

عوامل أخرى[عدل]

أظهر التدخين أنه عامل مخاطرة مستقل للإصابة بالتصلب المتعدد. .[24] قد يكون الكرب عامل مخاطرة على الرغم من ضعف الأدلة التي تدعم ذلك.[21] وقد تم تقييم الارتباط بالتعرض المهني للسموم - بصورة أساسية المواد المذيبة- ولكن لم يتم التوصل لاستنتاجات واضحة.[21] كما دُرست التطعيمات كعوامل مسببة؛ ولكن، معظم الدراسات لم تظهر أي ارتباط.[21] وقد تم النظر في عدة عوامل مخاطرة محتملة أخرى، مثل الحمية وتناول الهرمونات؛ ولكن، الأدلة على علاقتها بالمرض "ضئيلة وغير مقنعة".[24] ويقل حدوث داء النقرس عما هو متوقع لدى الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد، كما وُجِدت مستويات أقل من حمض البول فيهم. وقد أدى ذلك إلى وجود النظرية القائلة بأن حمض البول عامل واقٍ، على الرغم أن أهميته الدقيقة تظل غير معروفة.[33]

الفسيولوجيا المرضية[عدل]

الخصائص الثلاث الأساسية لمرض التصلب المتعدد هي تشكل الآفات في الجهاز العصبي المركزي (والتي تدعى أيضاً اللويحات)، التهاب وتدمير غمد الميالين الخاص بالخلايا العصبية. وتتفاعل تلك الخصائص بطريقة معقدة وغير مفهومة تماماً بعد لتؤدي إلى تحلل نسيج العصب وبالتالي ظهور علامات وأعراض المرض.[2] إضافة لذلك، يُعتقد أن التصلب المتعدد أحد اضطرابات الأمراض الالتهابية الناتجة عن اضطراب المناعة التي تتطور من تداخل بين العوامل الوراثية للفرد ومسببات بيئية غير معروفة بعد.[3] يُعتقد أن الأضرار تكون، على الأقل في جزء منها، بسبب قيام جهاز المناعة الخاص بالفرد نفسه بمهاجمة الجهاز العصبي.[2]

الضرر[عدل]

Demyelination in MS. On Klüver-Barrera myelin staining, decoloration in the area of the lesion can be appreciated (Original scale 1:100)

يشير الاسم "التصلب المتعدد" إلى الندوب (الصلبة – التي تشيع معرفتها باسم اللويحات أو الآفات) التي تتشَّكل في الجهاز العصبي. تؤثّر هذه الندوب أكثر ما يكون في المادة البيضاء في العصب البصري وجذع الدماغ والعقد القاعدية والنخاع الشوكي أو المادة البيضاء القريبة من البطينات الجانبية.[2] وظيفة خلايا المادة البيضاء هي حمل الإشارات بين مناطق المادة الرمادية، حيث يتم إصدارها، وبين باقي الجسم. ونادراً ما يكون الجهاز العصبي المحيطي مشتركاً بالإصابة.[3]

وبصورة أكثر تحديداً، فإن التصلب المتعدد، يتضمن فقدان الخلايا الدبقية قليلة التغصّن، وهي الخلايا المسئولة عن تشكيل الطبقة الدهنية والحفاظ عليها – والمعروفة باسم غلاف الميالين- والتي تساعد الخلايا العصبية على حمل الإشارات الكهربائية (احتمالات الحركة).[2] ويؤدي هذا إلى ترقيق أو فقدان الميالين بالكامل، وكلما تقدم المرض، يتحلل المحور العصبي للخلايا العصبية. عندما يُفقد الميالين، لا تستطيع الخلية العصبية أن تنقل الإشارات الكهربائية بصورة فعالة.[3] وتحدث عملية إصلاح تُسمى إعادة الميالين في المراحل المبكرة من المرض، ولكن الخلايا الدبقية قليلة الاستطالات لا تتمكن من إعادة بناء غلاف الميالين الخاص بالخلايا العصبية بصورة كاملة.[34] تؤدي الهجمات المتكررة إلى عملية إعادة الميالين أقل فعالية بالتتابع، إلى أن تظهر صفيحة تشبه الندبة حول المِحوار المتضرر.[34] وتكون تلك الندوب هي مصدر الأعراض وخلال الهجمات، عادة ما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر من عشر صفيحات جديدة.[2] ويمكن أن يشير ذلك إلى أن هناك عددا من الآفات التي يستطيع الدماغ معها إصلاح نفسه بدون إن يؤدي ذلك إلى عواقب ملحوظة.[2] كما توجد عملية أخرى تشترك في إحداث الآفات وهي تشكل الخلايا النجمية بصورة غير عادية بسبب تدمير الخلايا العصبية القريبة.[2] وقد تم وصف عدد من أنماط الأفات [35]

الالتهاب[عدل]

بعيداً عن إزالة الميالين، العلامة الأخرى المميزة للمرض هي الالتهاب. تحدث العملية الالتهابية، بما يلائم التفسير المناعي، بسبب الخلايا التائية، وهي نوع من الخلايا الليمفاوية التي تلعب دوراً هاماً في دفاعات الجسم.[3] تتمكن الخلايا التائية من الدخول إلى الجسم عبر تمزق في الحاجز الدموي الدماغي. وتتعرف الخلايا التائية على الميالين باعتباره دخيلاً وتبدأ في مهاجمته، مما يفسر سبب تسمية تلك الخلايا "الخلايا الليمفاوية ذاتية التفاعل". .[2] يبدأ الهجوم على الميالين عمليات التهابية تحفز خلايا مناعية أخرى وإطلاق عوامل أخرى قابلة للذوبان مثل السيتوكينان والأجسام المضادة. ويتسبب المزيد من كسر الحاجز الدموي الدماغي بحدوث عدد من التأثيرات الضارة الأخرى مثل التورّم (الانتفاخ)، وتفعيل البلاعم، وتفعيل أكثر للسيتوكينات والبروتينات المدمرة الأخرى.[3] يمكن أن يقلل الالتهاب من نقل المعلومات ما بين الخلايا العصبية بثلاث طرق على الأقل.[2] قد تقوم العوامل المذيبة التي تم إطلاقها بإيقاف النقل العصبي في الخلايا السليمة. وقد تؤدي تلك العوامل إلى فقدان الميالين أو تزيد من الفقدان، أو قد تؤدي إلى تحلل المِحوار تماماً.[2]

الحاجز الدموي الدماغي[عدل]

الحاجز الدموي الدماغي هو جزء من جهاز الشعيرات الدموية الذي يمنع دخول الخلايا التائيّة إلى الجهاز العصبي المركزي. وقد تصبح قابلة لاختراق تلك الأنواع من الخلايا التي تظهر كنتيجة ثانوية للعدوى الفيروسية أو البكتيرية. بعد أن تعمل على إصلاح نفسها، أي بعد الشفاء من العدوى، قد تبقى الخلايا التائيّة محاصرة داخل الدماغ.[3]

التشخيص[عدل]

يظهر الانتشار الزمني والمكاني لآفات الدماغ كما تظهرها دراسة شهرية بالتصوير بالرنين المغناطيسي على مدى سنة

يتم تشخيص مرض التصلب المتعدد بناءً على العلامات والأعراض الموجودة، بالإضافة إلى التصوير الطبي والفحوصات المخبرية الداعمة.[17] قد يكون تأكيد المرض صعباً، خاصة في المراحل المبكرة، حيث قد تتشابه علامات المرض وأعراضه مع أمراض أخرى.[2][36] تعتبر معايير ماكدونالد أكثر الطرق المستخدمة في تشخيص مرض التصلب اللويحي، وهي تركّز على على الأدلة السريرية والمخبرية والإشعاعية لوجود الآفات في أوقات مختلفة في مناطق مختلفة[10] كما تعتبر معايير شوماخر ومعايير بوزر الأكثر أهمية تاريخياً.[37] تتيح المعايير السابقة التشخيص غير الباضع، إلا أن البعض يشير إلى أن الدليل القاطع الوحيد على وجود المرض هو إجراء تشريح بعد الوفاة أو أخذ خزعة من الموضع الذي تم التأكد من وجود آفات نمطية للتصلب المتعدد فيه.[2][38][39] قد تكون البيانات السريرية لوحدها كافية لتشخيص التصلب المتعدد إذا تعرّض المريض لهجمات منفصلة من الأعراض العصبية التي تميّز المرض.[38] في المرضى الذين يسعون للحصول على رعاية طبية بعد هجمة واحدة فقط، فإن الأمر يحتاج إلى اختبارات أخرى لإجراء التشخيص. أكثر الأدوات التشخيصية استخداماً هي التصوير العصبي، وتحليل السائل الدماغي الشوكي والاستجابات المستثارة. قد يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للمخ والنخاع الشوكي مناطق مزالة الميالين (ندوب أو لويحات). يمكن إعطاء الغادولينيوم من خلال الوريد كمادّة تباين لإلقاء الضوء على اللويحات النشطة ولإظهار وجود آفات قديمة غير مترافقة بأعراض إثناء إجراء التقييم، عن طريق الإلغاء.[38][40] يمكن أن يقدم اختبار السائل الدماغي الشوكي الذي تم الحصول عليه من البزل القطني الدليل على وجود التهاب مزمن في الجهاز العصبي المركزي. يُفحص السائل الدماغي الشوكي للحصول على الشرائط قليلة الأنسال من الغلوبولين المناعي G بواسطة الرحلان الكهربائي، والتي تعتبر واسمات التهابية توُجد لدى 75% - 85 % من الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد.[38][41] قد يستجيب الجهاز العصبي في حالة الإصابة بالتصلب المتعدد بصورة أقل نشاطاً لتحفيز العصب البصري والخلايا العصبية الحسية بسبب زوال الميالين من تلك الممرات. يمكن فحص هذه الاستجابات الدماغية باستخدام الاستجابات المرئية المستثارة والاستجابات المستثارة الحسية.[42]

المسارات السريرية[عدل]

تطور الأنواع الفرعية للتصلب المتعدد

وصفت عدة أنواع فرعية، أو أنماط لتطور الحالة. تعتمد الأنواع الفرعية على السير السابق لهذا المرض في محاولة لـتوقع السير المستقبلي.فهي تكتسب أهميتها ليس فقط من أجل التشخيص بل لاتخاذ قرارات العلاج ايضا. في عام 1996 وصفت الجمعية الوطنية للتصلب المتعدد أربع مسارات سريرية:[5]

  1. الناكس الهاجع،
  2. الثانوي المترقي،
  3. الاولي المترقي، و
  4. المتطور الناكس.

ويتميز النوع الفرعي الناكس المعاود بانتكاسات لا يمكن التنبؤ بها تليها فترات تمتد بين أشهر وسنوات من الهدوء النسبي (هجوع){/1 مع عدم وجود علامات جديدة لنشاط المرض.حالات العجز التي تحدث أثناء الهجمات قد تتراجع أو تترك مشاكل، وتحدث هذه الأخيرة في حوالي 40٪ من الهجمات وهي أكثر شيوعا كلما كانت فترة المرض أطول [17][2]} وهذا يصف سير المرض الأولي لدى 80٪ من الأفراد المصابين بالتصلب المتعدد.[2] عندما تتراجع حالة العجز دائما بين الهجمات، يشار إلى ذلك أحيانا بالتصلب المتعدد الحميد MS، [43] على الرغم من أن المصابين سوف يعانون من بعض درجات العجز التي ستتجمع على المدى الطويل.[2] ومن ناحية أخرى، فإن مصطلح التصلب المتعدد الخبيث يستخدم لوصف مرضى التصلب المتعدد الذين يصلون إلى مستوى كبير من العجز في فترة قصيرة من الزمن .[44] يبدأ النوع الفرعي الناكس الهاجع عادة بـ متلازمة معزولة سريريا (CIS). في المتلازمة المعزولة سريريا، يصاب المريض بهجمة توحي بـ إزالة الميالين، دون أن تستوفي معايير مرض التصلب المتعدد .[2][45] ويصاب حوالي 30 - 70٪ من الأشخاص الذين يعانون من المتلازمة المعزولة سريريا بالتصلب المتعدد في مرحلة لاحقة.[45]

محور عصبي العصب مع غمد المايلين

يحدث التصلب المتعدد الثانوي المترقي في حوالي 65٪ من المصابين بالتصلب المتعدد الأولي الناكس الهاجع، الذين سيعانونبالنتيجة من لديهم تراجع عصبي متقدم بين الهجمات الحادة دون أي فترات أكيدة من الهجوع.[2][5] / قد تظهر من حين لآخر انتكاسات وهجوع طفيف.[5] طول الفترة الزمنية الأكثر شيوعا بين بدء المرض والتحول من نوع التصلب المتعدد الناكس الهاجع إلى الثانوي المترقي هو 19 عاما. .[46]

يحدث النوع الفرعي الأولي المترقي في حوالي 10-20٪ من الأفراد، ولا يترافق بوجود هجوع بعد الأعراض الأولية .[17][47] ويتميز بتطور العجز من البداية، دون هجوع أو تحسن، أو مع بعض التحسن البسيط أحيانا فقط .[5] السن المعتادة لبدء النوع الأولي المترقي أكثر تأخرا من النوع الناكس الهاجع. وهو مشابه للسن الذي يبدأ فيه عادة النوع الثانوي المترقي عادة في التصلب المتعدد الناكس الهاجع، أي حوالي 40 سنة من العمر.[2]

أما التصلب المتعدد المترقي الناكس فيصف الأفراد الذين يعانون من تراجع عصبي ثابت، منذ بداية المرض ولكنهم يمرون أيضا بهجمات مركبة واضحة. وهذا هو الشكل الأقل شيوعا بين جميع الأنواع الفرعية.[5]

وصفت أنواع غير عادية من التصلب المتعدد، وهي تشمل مرض ديفيتش، تصلب بالو المتحد المركز، تصلب شيلدر المنتشر و تصلب ماربوغ المتعدد.وهناك جدل بشأن ما إذا كانت هذه الأنواع أشكالا أخرى للتصلب المتعدد أم أنها أمراض مختلفة .[48] يختلف سلوك التصلب المتعدد لدى الأطفال، حيث يستغرق وقتا أطول للوصول إلى المرحلة المتقدمة.[2] ومع ذلك، فإنهم يصلون إليها في متوسط عمر أقل من البالغين عادة.[2]

تدبير الحالة[عدل]

على الرغم من عدم توفر علاج شاف معروف لمرض التصلب المتعدد، إلا إن هناك العديد من العلاجات المفيدة. الأهداف الأساسية للعلاج هي استعادة الأداء الوظيفي بعد الهجمة، ومنع وقوع هجمات جديدة، ومنع الإعاقة. وكما هو الحال مع أي علاج طبي، فالأدوية المستخدمة في تدبير حالة التصلب المتعدد لديها العديد من آثار عكسية. ويتابع بعض المرضى العلاجات البديلة، على الرغم من نقص الأدلة الداعمة لها.

الهجمات الحادة[عدل]

خلال الهجمات العرضية، يعتبر إعطاء جرعات مرتفعة من كورتيكوستيرويد ات عن طريق الوريد ، مثل ميثيل بردنيزولون، هو العلاج المعتاد، [2] مع الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم التي يبدو أنها تتمتع بفعالية وهامش أمان مماثلين. .[49] على الرغم من فعاليتها عموما في تخفيف الأعراض على المدى القصير، فالعلاجات الكورتيكوستيرويدية لا تبدو ذات تأثير كبير على الشفاء على المدى الطويل. .[50] قد تكون عواقب الهجمات الشديدة التي لا تستجيب للكورتيكوستيرويدات قابلة للعلاج بواسطة فصادة البلازما [2].

العلاجات المعدلة للمرض[عدل]

التصلب المتعدد الناكس الهاجع[عدل]

تمت الموافقة على ثمانية علاجات معدلة للمرض من قبل الجهات التنظيمية لعلاج التصلب المتعدد الناكس الهاجع (RRMS)، تضم: إنترفيرون بيتا-1A، إنترفيرون بيتا-1B، جلاتيرامير أسيتات، ميتوكزانترون، ناتاليزوماب، فينغوليمود، [51] تيريفلونوميد[52] ودايميثيل فومارات.[53]</ref> ولكن لم تثبت جدواها الاقتصادية حسب دراسات 2012.[54]

في التصلب المتعدد الناكس الهاجع، نجد هذه العلاجات فعالة بشكل معتدل في خفض عدد الهجمات .[51] ويعتبر الإنترفيرون وجلاتيرامير اسيتات الخط العلاجي الأول [17] ويعتبر العلاج المبكر والطويل المدى آمنا ويحسن النتائج .[55][56] يقلل ناتاليزوماب من معدل الانتكاس أكثر من علاجات الخط الأول، ولكن نظرا للأمور المتعلقة بالآثار العكسية فهو يعتبر خطاً علاجياً ثانياً يحتفظ به لأولئك الذين لا يستجيبون للعلاجات الأخرى [17] أو للحالات الشديدة من المرض.[57] أما الميتوكزانترون المحدود الاستعمال بسبب آثاره العكسية الشديدة فهو خيار الخط الثالث لأولئك الذين لا يستجيبون للأدوية الأخرى.[17] علاج المتلازمة معزولة سريريا (CIS) بواسطة الانترفيرون يقلل من إمكانية انتقال المرض إلى حالة التصلب المتعدد السريرية.[2][58] وتقدر فعالية الإنترفيرون وجلاتيرامير لدى الأطفال معادلة تقريباً لفعاليتها لدى البالغين.[59] ويبقى دور بعض العوامل الجديدة مثل فينغوليمود وتيريفلونوميد ودايميثيل فومارات، حتى عام 2011، غير واضح بعد تماما .[60]

التصلب المتعدد المترقي[عدل]

لم يظهر أي علاج قدرته على تغيير مسار التصلب المتعدد الأولي المترقي [17] واعتبارا من عام 2011 حصل دواء واحد فقط، وهو ميتوكزانترون على الموافقة لعلاج التصلب المتعدد الثانوي المترقي .[61] في هذه الفئة من المرضى هناك دليل مبدئي يدعم استخدام ميتوكزاتنرون باعتدال في ابطائه لتطور المرض وانقاصه لمعدلات الانتكاس أكثر من عامين .[62][63]

الآثار العكسية[عدل]

هناك العديد من الآثار العكسية للعلاجات المعدلة للمرض. وأحد أكثرها شيوعا هو تهيج الجلد في موقع حقن جلاتيرامير أسيتات وإنترفيرون (حيث تصل إلى 90٪ عند الحقن تحت الجلد و 33٪ عند الحقن العضلي) ).[64] ومع مرور الوقت، يمكن مشاهدة بروزا في موقع الحقن، ويرجع ذلك إلى التخريب الموضعي للأنسجة الدهنية، والمعروف باسم الضمور الشحمي[64] قد تسبب الانترفيرونات اعراضا مشابهة للانفلونزا؛. ]];[65] ويعاني بعض الأشخاص الذين يتلقون جلاترامير ردود فعل تالية للحقن تتضمن التبيغ، وضيق الصدر، وخفقان القلب وضيق التنفس، والقلق، وهي تستمر لأقل من ثلاثين دقيقة عادة .[66] الآثار العكسية الأكثر خطورة ولكن أقل شيوعا بكثير هي تلف الكبد بسبب الإنترفيرون، ،[67] الخلل الوظيفي الانقباضي (12٪)، العقم، و اللوكيميا النخاعية الحادة (0.8٪) بسبب الميتوزانترون ،[62][68] و اعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤر المترقي الذي يحدث بسبب ناتاليزوماب (التي تحدث لدى 1 من 600 من الأشخاص المعالجين).[17][69]

قد يسبب فنغوليمود حدوث ارتفاع ضغط الدم وبطء القلب، وذمة البقعة الصفراء، وارتفاع معدل أنزيمات الكبد أو. انخفاض مستويات الخلايا اللمفاوية ]].[70] هناك أدلة مبدئية تؤيد سلامة تيريفلونوميد على المدى القصير، حيث تشمل الآثار الجانبية الشائعة: الصداع، والتعب، والغثيان، وفقدان الشعر، وآلام الأطراف.[51] وكانت هناك أيضا تقارير عن فشل الكبد واعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤر المرافق لاستخدامه كما إنه يسبب خطرا على تطور الجنين..[70] الآثار الجانبية الأكثر شيوعا بسبب ديميثيل فومارات هي التبيغ ومشاكل الجهاز الهضمي .[53][70] وفي حين من الممكن أن يسبب دايميثيل فومارات حدوث انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء إلا إنه لم يتم الإبلاغ عن حدوث حالات من العدوى الانتهازية أثناء التجارب.[71]

انظر أيضاً[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ WHO EMRO | WHO EMRO | Unified Medical Dictionary
  2. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن ه و ي أأ أب أت أث أج أح أخ أد أذ أر أز أس أش أص أض أط أظ أع Compston A, Coles A (October 2008). "Multiple sclerosis". Lancet 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977. 
  3. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش Compston A, Coles A (April 2002). "Multiple sclerosis". Lancet 359 (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. PMID 11955556. 
  4. ^ Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J, الناشر. Bradley's neurology in clinical practice. (الطبعة 6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4. 
  5. ^ أ ب ت ث ج ح خ د Lublin FD, Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis (April 1996). "Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey". Neurology 46 (4): 907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061. 
  6. ^ Nakahara، J؛ Maeda, M; Aiso, S; Suzuki, N (2012 Feb). "Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.". Clinical reviews in allergy & immunology 42 (1): 26–34. PMID 22189514. 
  7. ^ أ ب ت ث ج ح خ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid17444504
  8. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid8017890
  9. ^ Berer K, Krishnamoorthy G (April 2014). "Microbial view of central nervous system autoimmunity". FEBS Letters. S0014-5793 (14): 00293–2. doi:10.1016/j.febslet.2014.04.007. PMID 24746689. 
  10. ^ أ ب اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Atlas2008
  11. ^ GBD 2013 Mortality and Causes of Death، Collaborators (17 December 2014). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.". Lancet 385: 117–171. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. 
  12. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Milo2010
  13. ^ أ ب اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Charcot1
  14. ^ Kurtzke JF (1983). "Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)". Neurology 33 (11): 1444–52. doi:10.1212/WNL.33.11.1444. PMID 6685237. 
  15. ^ Amato MP, Ponziani G (August 1999). "Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use". Mult. Scler. 5 (4): 216–9. PMID 10467378. 
  16. ^ Rudick RA, Cutter G, Reingold S (October 2002). "The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials". Mult. Scler. 8 (5): 359–65. PMID 12356200. 
  17. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ Tsang، BK؛ Macdonell, R (2011 Dec). "Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis.". Australian family physician 40 (12): 948–55. PMID 22146321. 
  18. ^ أ ب Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (2006). "Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis". Neuroepidemiology 27 (1): 28–32. doi:10.1159/000094233. PMID 16804331. 
  19. ^ Heesen C, Mohr DC, Huitinga I,et al. (March 2007). "Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts". Mult. Scler. 13 (2): 143–8. doi:10.1177/1352458506070772. PMID 17439878. 
  20. ^ Martinelli V (2000). "Trauma, stress and multiple sclerosis". Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2): S849–52. doi:10.1007/s100720070024. PMID 11205361. 
  21. ^ أ ب ت ث ج اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid15556803
  22. ^ أ ب اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid18606967
  23. ^ أ ب Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (July 2002). "The worldwide prevalence of multiple sclerosis". Clin Neurol Neurosurg 104 (3): 182–91. PMID 12127652. 
  24. ^ أ ب ت اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid17492755
  25. ^ Ascherio A, Munger KL, Simon KC (June 2010). "Vitamin D and multiple sclerosis". Lancet Neurol 9 (6): 599–612. doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. PMID 20494325. 
  26. ^ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). "Vitamin D: an evidence-based review". J Am Board Fam Med 22 (6): 698–706. doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037. PMID 19897699. 
  27. ^ Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (February 2004). "Genetics of multiple sclerosis". Lancet Neurol 3 (92): 104–10. doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. PMID 14747002. 
  28. ^ Hassan-Smith، G؛ Douglas, MR (2011 Oct). "Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis.". British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (10): M146–51. PMID 22041658. 
  29. ^ Rosati G (April 2001). "The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update". Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. doi:10.1007/s100720170011. PMID 11603614. 
  30. ^ أ ب ت ث Baranzini SE (June 2011). "Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?". Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3): 317–24. doi:10.1016/j.gde.2010.12.006. PMC 3105160. PMID 21247752. 
  31. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع pmid8269393
  32. ^ Gilden DH (March 2005). "Infectious causes of multiple sclerosis". The Lancet Neurology 4 (3): 195–202. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. PMID 15721830. 
  33. ^ Spitsin S, Koprowski H (2008). "Role of uric acid in multiple sclerosis". Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 325–42. PMID 18219824. 
  34. ^ أ ب Chari DM (2007). "Remyelination in multiple sclerosis". Int. Rev. Neurobiol. 79: 589–620. doi:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. PMID 17531860. 
  35. ^ Pittock SJ, Lucchinetti CF (March 2007). "The pathology of MS: new insights and potential clinical applications". Neurologist 13 (2): 45–56. doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. PMID 17351524. 
  36. ^ Trojano M, Paolicelli D (November 2001). "The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes". Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98–102. doi:10.1007/s100720100044. PMID 11794488. 
  37. ^ Poser CM, Brinar VV (June 2004). "Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review". Clin Neurol Neurosurg 106 (3): 147–58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. PMID 15177763. 
  38. ^ أ ب ت ث McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302. 
  39. ^ Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (December 2005). "Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"". Ann. Neurol. 58 (6): 840–6. doi:10.1002/ana.20703. PMID 16283615. 
  40. ^ Rashid W, Miller DH (February 2008). "Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis". Semin Neurol 28 (1): 46–55. doi:10.1055/s-2007-1019127. PMID 18256986. 
  41. ^ Link H, Huang YM (November 2006). "Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness". J. Neuroimmunol. 180 (1–2): 17–28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. PMID 16945427. 
  42. ^ Gronseth GS, Ashman EJ (May 2000). "Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology". Neurology 54 (9): 1720–5. doi:10.1212/WNL.54.9.1720. PMID 10802774. 
  43. ^ Pittock SJ, Rodriguez M (2008). "Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications". Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 1–17. doi:10.1007/978-3-540-73677-6_1. PMID 18219812. 
  44. ^ Feinstein، A (2007). The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (الطبعة 2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. صفحة 20. ISBN 052185234X. 
  45. ^ أ ب Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (May 2005). "Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis". Lancet Neurol 4 (5): 281–8. doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. PMID 15847841. 
  46. ^ Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (April 2006). "Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges". Lancet Neurol 5 (4): 343–54. doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. PMID 16545751. 
  47. ^ Miller DH, Leary SM (October 2007). "Primary-progressive multiple sclerosis". Lancet Neurol 6 (10): 903–12. doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. PMID 17884680. 
  48. ^ Stadelmann C, Brück W (November 2004). "Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis". Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319–22. doi:10.1007/s10072-004-0333-1. PMID 15727225. 
  49. ^ قالب:Cite cochrane
  50. ^ Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (pdf). London: Royal College of Physicians. 2004. صفحات 54–57. ISBN 1-86016-182-0. اطلع عليه بتاريخ 6 February 2013. 
  51. ^ أ ب ت He، D؛ Xu, Z; Dong, S; Zhang, H; Zhou, H; Wang, L; Zhang, S (2012 Dec 12). "Teriflunomide for multiple sclerosis". In Zhou، Hongyu. Cochrane database of systematic reviews (Online) 12: CD009882. doi:10.1002/14651858.CD009882.pub2. PMID 23235682. 
  52. ^ "FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio" (بيان إعلامي). US FDA. 2012-09-12. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm319277.htm. استرجع 2013-01-21.
  53. ^ أ ب "Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis" (بيان إعلامي). Biogen Idec. 2013-03-27. http://www.biogenidec.com/press_release_details.aspx?ID=5981&ReqId=1801165. استرجع 2013-06-04.
  54. ^ Manouchehrinia، A؛ Constantinescu, CS (2012 Oct). "Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis.". Current neurology and neuroscience reports 12 (5): 592–600. PMID 22782520. 
  55. ^ Freedman MS (January 2011). "Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies". Neurology 76 (1 Suppl 1): S26–34. doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d. PMID 21205679. 
  56. ^ Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R (January 2012). "Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis". Clin Ther 34 (1): 159–176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. PMID 22284996. 
  57. ^ اكتب عنوان المرجع بين علامتي الفتح <ref> والإغلاق </ref> للمرجع Hassan2011
  58. ^ Bates D (January 2011). "Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials". Neurology 76 (1 Suppl 1): S14–25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388. PMID 21205678. 
  59. ^ Johnston J, So TY (June 2012). "First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview". Drugs 72 (9): 1195–211. doi:10.2165/11634010-000000000-00000. PMID 22642799. 
  60. ^ Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). "Oral treatment for multiple sclerosis". Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  61. ^ Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD (2011). Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult - Online and Print. Philadelphia: Saunders. صفحة 627. ISBN 1-4557-0738-4. 
  62. ^ أ ب Martinelli Boneschi، F؛ Vacchi, L; Rovaris, M; Capra, R; Comi, G (2013 May 31). "Mitoxantrone for multiple sclerosis.". Cochrane database of systematic reviews (Online) 5: CD002127. PMID 23728638. 
  63. ^ Marriott، JJ؛ Miyasaki, JM; Gronseth, G; O'Connor, PW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of, Neurology (2010 May 4). "Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.". Neurology 74 (18): 1463–70. PMID 20439849. 
  64. ^ أ ب Balak، DM؛ Hengstman, GJ; Çakmak, A; Thio, HB (2012 Dec). "Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review.". Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 18 (12): 1705–17. PMID 22371220. 
  65. ^ Sládková T, Kostolanský F (2006). "The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection". Acta Virol. 50 (3): 151–62. PMID 17131933. 
  66. ^ Munari L, Lovati R, Boiko A (2004). "Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis". In Munari، Luca M. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004678. doi:10.1002/14651858.CD004678. PMID 14974077. 
  67. ^ Tremlett H, Oger J (November 2004). "Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis". J. Neurol. 251 (11): 1297–303. doi:10.1007/s00415-004-0619-5. PMID 15592724. 
  68. ^ Comi G (October 2009). "Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab". Neurol. Sci. 30. Suppl 2 (S2): S155–8. doi:10.1007/s10072-009-0147-2. PMID 19882365. 
  69. ^ Hunt، D؛ Giovannoni, G (2012 Feb). "Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring.". Practical neurology 12 (1): 25–35. PMID 22258169. 
  70. ^ أ ب ت Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). "Oral treatment for multiple sclerosis". Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  71. ^ "NDA 204063 - FDA Approved Labeling Text". US Food and Drug Agency. 27 March 2013. اطلع عليه بتاريخ 5 April 2013. 
    "NDA Approval". 27 March 2013. اطلع عليه بتاريخ 5 Apr. 

وصلات خارجية[عدل]

انظر أيضاً[عدل]

مرض ألكساندر