التهاب السحايا

من ويكيبيديا، الموسوعة الحرة
اذهب إلى: تصفح، ‏ ابحث
التهاب السحايا
تصنيف وموارد خارجية
صورة معبرة عن التهاب السحايا
سحايا الجهاز العصبي المركزي: الأم الجافية، والأم العنكبوتية، والأم الحنون.

ت.د.أ.-10 G00

G03

ت.د.أ.-9 320

322

ق.ب.الأمراض 22543
مدلاين بلس 000680
إي ميديسين med/2613
ن.ف.م.ط. [1]

التهاب السحايا أو الحمى الشوكية (باللاتينية: Meningitis)، هو التهاب حاد للأغشية الدماغية المغلفة للدماغ والنخاع الشوكي، المعروفة باسم السحايا.[1] تتعدّد أسباب الالتهاب وتشمل العدوى عن طريق الفيروسات، أو البكتيريا، أو غيرها من الكائنات الدقيقة، وأقل شيوعًا عن طريق بعض الأدوية.[2] قد يكون التهاب السحايا مهدّدًا للحياة بسبب قربه من الدماغ والنخاع الشوكي؛ من هنا، يُصنّف التهاب السحايا كحالة طبية طارئة.[1][3]

الأعراض الأكثر شيوعًا لالتهاب السحايا هي الصداع وتيبُّس العنق المرتبط بالحمى، والارتباك أو تغيُّر حالة الوعي، والتقيُّؤ، وعدم القدرة على تحمل الضوء (رُهاب الضوء) أو الضجة الصاخبة (رُهاب الصوت). أما لدى الأطفال فغالبًا ما تظهر فقط أعراض غير خاصة، مثل التهيُّج والنعاس. إذا تواجد طفح، فيشير ذلك إلى مسبّب معيّن لالتهاب السحايا؛ على سبيل المثال، التهاب السحايا الناجم عن البكتيريا المُكوّرة قد يكون مصحوبًا بطفح جلديّ مميّز.[1][4]

يشخّص البزل القطني التهاب السحايا أو ينفيه. تُدخل إبرة إلى القناة النخاعية لاستخراج عيّنة من السائل النخاعي (CSF)، الذي يحيط الدماغ والنخاع الشوكي. يُفحص السائل النخاعي في مختبر طبي.[3] يشمل العلاج الأول لالتهاب السحايا الحاد علاج سريع بالمضادات الحيوية وفي بعض الأحيان مضادات الفيروسات. تستخدم كذلك الكورتيكوستيرويدات لمنع حدوث مضاعفات الالتهاب المفرط.[3][4] قد يؤدي التهاب السحايا إلى عواقب وخيمة طويلة الأمد مثل الصمم، والصرع، واستسقاء الرأس ونقيصة معرفية، خاصةً إن لم يتم علاجه بسرعة.[1][4] يمكن الوقاية ومنع بعض أشكال التهاب السحايا (مثل تلك المتعلّقة بالمكوّرات السحائية، والمستدمية النزلية نوع ب، والمكوّرات الرئوية أو فيروس النكاف) عن طريق التطعيم.[1] أدى التهاب السحايا إلى 303 ألف حالة وفاة سنة 2013 - انخفاضًا نسبة لسنة 1990حيث أدى حينها إلى 464 ألف حالة وفاة.[5]

علامات وأعراض[عدل]

مظاهر سريرية[عدل]

تيبُّس العنق، التهاب السحايا الوبائي في تكساس في سنتي 1911-1912

في البالغين، تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا لالتهاب السحايا الصداع الحاد، والذي يحدث في حوالي 90% من حالات التهاب السحايا الجرثومي، يليها صمل قفوي (تيبّس العنق، أي عدم القدرة على ثني الرقبة إلى الأمام بشكل لافاعل نتيجة لزيادة قوة عضلات الرقبة والتيبّس).[6] يشمل الثالوث الكلاسيكي من العلامات التشخيصية تيبّس العنق، وحمى مرتفعة الحرارة مفاجئة، وتغيّر الحالة النفسيّة؛ ومع ذلك، تتواجد ثلاثة العلامات التشخيصية سويًّا فقط في 46-44% من حالات التهاب السحايا الجرثومي.[6][7] إن لم يتواجد أي من العلامات التشخيصية الثلاث، فإن لتهاب السحايا للغاية من غير المرجح.[7] تشمل الأعراض الأخرى المرتبطة بالتهاب السحايا رُهاب الضوء (عدم تحمّل الضوء الساطع) ورُهاب الصوت (عدم تحمّل الضوضاء الصاخبة). لا يظهر الأطفال الصغار في الكثير من الأحيان أي من الأعراض المذكورة سابقًا، وقد يكون الطفل متهيّج فقط ويبدو ليس على ما يرام. وقد يبرز اليافوخ (البقعة الناعمة في قمة رأس الطفل) في الأطفال الذين عمرهم أقل من 6 أشهر. أما خصائص أخرى والتي تميّز التهاب السحايا من الأمراض الأقل حدة في الأطفال الصغار هي ألم في الساق، الأطراف الباردة، ولون جلد غير طبيعي.[8][9]

يظهر تيبّس العنق في 70% من حالات التهاب السحايا الجرثومي في البالغين.[7] وتشمل علامات أخرى من السحائية وجود علامة كيرنيغ إيجابية أو علامة برودزينسكي. تُقيّم علامة كيرنيغ حيث يستلقي الإنسان، مع ثني الورك والركبة إلى 90 درجة. في شخص مع علامة كيرنيغ إيجابية، يحد الأمل من ثني الركبة اللافاعلي. أما علامة برودزينسكي إيجابية فتحدث عندما يسبب ثني العنق الانثناء اللاإرادي للركبة والورك.

مُسبّبات المرض[عدل]

عادة ما يكون سبب التهاب السحايا العدوى عن طريق الكائنات الحية الدقيقة. معظم الإصابات هي نتيجة للفيروسات،[7] ويليها الجراثيم والفطريات والطفيليات كالمسببّات الأكثر شيوعًا.[2] وقد ينتج التهاب السحايا كذلك من عدة أسباب غير معدية.[2] ويشير المصطلح التهاب السحايا العقيم لحالات التهاب السحايا الذي لا تظهر به أي عدوى جرثومية. عادة ما يحدث هذا النوع من التهاب السحايا عن طريق الفيروسات ولكن قد يكون بسبب عدوى جرثومية التي سبق أن تم علاجها بشكل جزئي، أو عندما تصيب مسببات الأمراض المساحة المجاورة للسحايا (مثل التهاب الجيوب الأنفية). قد يسبب التهاب الشغاف (عدوى تصيب صمامات القلب وتنشر مجموعات صغيرة من الجراثيم من خلال مجرى الدم) التهاب السحايا العقيم. قد ينتج كذلك التهاب السحايا العقيم من الإصابة بعدوى من الملتويات، وهي نوع من الجراثيم التي تشمل اللولبية الشاحبة (التي تؤدي مرض الزهري) والبوريليا البرغدورفيرية (التي تسبب داء اللايم). يمكن كذلك أن يحدث التهاب السحايا في الملاريا الدماغية (الملاريا التي تصيب الدماغ) أو التهاب السحايا الأميبي، والتهاب السحايا بسبب إصابة الأميبات مثل النيجلرية الدجاجية، والتي تصل عن طريق مصادر المياه العذبة.[2]

بكتيريّة[عدل]

تتفاوت أنواع الجراثيم التي تسبب التهاب السحايا الجرثومي حسب الفئة العمرية للفرد المُصاب.

فيروسيّة[عدل]

الفيروسات التي تسبب التهاب السحايا تشمل الفيروسات المعوية، وفيروس الحلأ (الهربس) البسيط (عمومًا من النوع 2، الذي ينتج معظم القروح التناسلية؛ النوع الأول هو أقل شيوعًا كمسبّب لالتهاب السحايا)، والفيروس النطاقي الحماقي (المعروف كمسبّب للحماق - جُديري - والهربس النطاقي)، وفيروس النكاف، وفيروس العوز المناعي البشري، وفيروس التهاب السحايا والمشيمات اللمفاوي.[10] التهاب السحايا على اسم مولاريت هو شكل مزمن متكرر لالتهاب السحايا الهربسي؛ ويُعتقد أن سببه هو فيروس الحلأ (الهربس) البسيط نوع 2.[11]

فطريّة[عدل]

هناك عدد من عوامل الاختطار للإصابة بالتهاب السحايا الفطري، بما في ذلك استخدام الأدوية المُثبطة للمناعة (مثل بعد زراعة الأعضاءفيروس العوز المناعي البشري/الإيدز،[12] وفقدان المناعة المرتبط بكِبَر السن.[13] وهو غير مألوف في الأشخاص ذوي نظام مناعة طبيعي[14] ولكن قد سبق وأن حدث بسبب تلوّث في أدوية.[15] بداية الأعراض تكون عادة أكثر تدرّجًا، مع وجود صداع وحمى لمدة بعض الأسابيع على الأقل قبل التشخيص.[13] أكثر التهابات السحايا الفطرية شيوعًا هو التهاب السحايا بالمستخفيات الناتج من المستخفية المورمة.[16] في أفريقيا، التهاب السحايا بالمستخفيات هو الآن السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب السحايا في دراسات متعددة،[17][18] ويمثّل 20-25% من الوفيات المرتبطة بالإيدز في أفريقيا.[19] أما غيرها من مسببات التهاب السحايا الأقل شيوعًا فتشمل: الكروانية اللدودة، والنوسجة المغمدة، والبُرعُمِيَّة المُلهِبة للجلد، والمُبْيَضَّات.[13]

طفيليّة[عدل]

يُفترض المُسبّب الطفيلي كمسبّب لالتهاب السحايا عادة عندما يكون هناك هيمنة للخلايا الحمضية (نوع من خلايا الدم البيضاء) في السائل النخاعي. الطفيليات الأكثر شيوعًا كمسبّبة لالتهاب السحايا هي الأسطوانية الكنتونية، والفَغْمِيَّة المُقَنْفَذَة، والبلهارسيا، وكذلك حالات داء الكيسات المذنبة، وداء السهميات، وداء الدودة الخيطية، وداء جانبية المناسل، وعدد من الظروف النادرة الأخرى المعدية وغير المعدية.[20]

آلية المرض[عدل]

يمكن أن تصاب الأغشية المخية مباشرة بالعدوى ويحدث ذلك للأطفال الصغار المصابين بعدوى وتقيح سائل بالأذن ويمكن أن تحدث أيضا في الكسور الخطيرة في الجمجمة حيث تتلوث الأغشية المخية بالميكروبات من الجو أو من جلد المصاب. التهاب السحايا وتسمم الدم والأمراض الفتاكة التي يمكن أن تقتل في ساعات.

يصاب الإنسان أحيانا في الحالات الشديدة بفقدان السمع وفقدان الوعي ومن ثم الموت. وتحدث العدوى عن طريق استنشاق رذاذ الهواء الملوث بالبكتيريا، حيث تدخل بداية إلى الجهاز التنفسي وتتكاثر، ومن ثم تنتقل عن طريق الدم إلى الجهاز العصبي ،وبالتحديد إلى اغشية الدماغ ،وتفرز السموم هناك ومن الظواهر الملفتة لهذه البكتيريا أنه يسهل امتصاصها بوساطة كريات الدم البيضاء التي تتجمع عند الأغشية الملتهبة وتعيش البكتيريا في المسالك الأنفية والأغشية المخية ومنها تنتشر أثناء الحديث أو السعال.

العلاج[عدل]

التهاب السحايا هو مرض مهدد للحياة ذو معدل وفيات مرتفع إن لم يُعالج؛[3] وإن التأخر في العلاج مع عواقب وخيمة أكثر.[4] من هنا، لا يؤجَّل العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف إلى حين إجراء التحاليل المُؤكّدة.[21] إذا تم الاشتباه بداء المكورات السحائية خلال الرعاية الأولية، تنصح الإرشادات بإعطاء البنزيل بنسيلين قبل نقل الشخص إلى المستشفى.[8] ينبغي كذلك أن تُعطى السوائل عن طريق الوريد في حال انخفاض ضغط الدم أو وجود صدمة.[21] أما في الأطقال، فقد يحسّن إعطاء السوائل الروتينية عن طريق الوريد لمدة يومين النتائج في أولئك الذين يصلون إلى المستشفى بعد فترة من المرض.[22] ونظرًا لأن التهاب السحايا قد يسبب العديد من المضاعفات الشديدة في وقت مبكر، فمن الأفضل مراجعة طبيب لتشخيص مبكر لهذه المضاعفات[21] وإرسال المريض إلى وحدة عناية فائقة إن لزم الأمر.[4]

قد تكون هناك حاجة للتنفس الصناعي إذا كان مستوى الوعي منخفض جدًا، أو إن كان هناك دليل على فشل تنفسي. إن كان هناك علامات لارتفاع الضغط داخل القحف، يجوز اتخاذ الطرق التي تسمح بمراقبة الضغط؛ وذلك من شأنه أن يسمح بتحسين على النحو الأمثل لضغط التروية الدماغية والعلاجات المختلفة لتخفيف الضغط داخل الجمجمة بواسطة الأدوية (مثل مانيتول).[4] يتم علاج النوبات الصرعية بمضادات الاختلاج. أما مَوَه الرأس (انسداد تدفق السائل الدماغي الشوكي) قد يتطلب إدخال جهاز صرف مؤقت أو طويل الأمد، مثل تحويلة دماغية.

التهاب السحايا الجرثومي[عدل]

مضادات حيوية[عدل]

يجب إعطاء المضادات الحيوية التجريبية بشكل فوري (علاج دون تشخيص دقيق)، حتى قبل معرفة نتائج البزل القطني وتحليل السائل النخاعي. يعتمد اختيار العلاج الأولي إلى حد كبير على نوع الجرثومة التي تسبب التهاب السحايا في مكان أو شعب معين. على سبيل المثال، العلاج التجريبي في المملكة المتحدة يتكون من سيفالوسبورين من الجيل الثالث مثل سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون.[21][23] أما في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث وُجدت مقاومة متزايدة للسيفالوسبورين في العقديات، يُنصح إضافة فانكوميسين إلى العلاج الأولي.[3][4][23] تبين كذلك أن الكلورامفينيكول، إما وحده أو مع الأمبيسيلين، يعمل بشكل جيد على حد سواء.[24]

وبائيات المرض[عدل]

على الرغم من أن التهاب السحايا هو مرض يتم الإبلاغ عنه في عدد كبير من البلدان إلا أن معدل الإصابة الدقيق غير معروف.[10] في عام 2013، أدى التهاب السحايا إلى 303 ألف حالة وفاة - انخفاضً من 464 ألف حالة وفاة في عام 1990.[5] في عام 2010 اشارت التقديرات أن التهاب السحايا أدى إلى 420 ألف حالة وفاة،[25] باستثناء التهاب السحايا بالمستخفيات.[26]

التهاب السحايا الجرثومي يحدث لحوالي 3 أشخاص بين 100000 سنويًا في العالم الغربي. وقد أظهرت الدراسات واسعة السكّان أن التهاب السحايا الفيروسي هو أكثر انتشارًا، يحدث لـ 10.9 أشخاص لكل 100,000 فرد، ويحدث أكثر في الصيف. في البرازيل، معدّل الإصابة بالتهاب السحايا الجرثومي أعلى، 54.8 أشخاص لكل 100,000 فرد.[7] أصاب أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى عدد من الأوبئة الكبيرة من التهاب السحايا بالمكوّرات السحائية لأكثر من قرن،[27] مما أدّى إلى أن تُسمى "حزام الالتهاب السحائي". تحدث الأوبئة عادة في الموسم الجاف (كانون الأول حتى حزيران)، ويمكن أن تستمر الموجة الوبائية سنتين حتى ثلاث سنوات، حيث تضعف في مواسم الأمطار بين المواسم الجافة.[28] تواجه هذه المنطقة معدلات هجوم تتراوح بين 80 و 100 حالة لكل 100 ألف،[29] وهي منطقة تعاني من سوء الخدمات والرعاية الطبية.

انظر أيضًا[عدل]

وصلات خارجية[عدل]

المراجع[عدل]

  1. ^ أ ب ت ث ج ح Sáez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). "Bacterial meningitis in children". Lancet 361 (9375): 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449. 
  2. ^ أ ب ت ث Ginsberg L (March 2004). "Difficult and recurrent meningitis". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 75 Suppl 1 (90001): i16–21. doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMC 1765649. PMID 14978146. 
  3. ^ أ ب ت ث ج ح Tunkel AR؛ Hartman BJ؛ Kaplan SL et al. (November 2004). "Practice guidelines for the management of bacterial meningitis". Clinical Infectious Diseases 39 (9): 1267–84. doi:10.1086/425368. PMID 15494903. 
  4. ^ أ ب ت ث ج ح خ van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). "Community-acquired bacterial meningitis in adults". The New England Journal of Medicine 354 (1): 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116. PMID 16394301. 
  5. ^ أ ب GBD 2013 Mortality and Causes of Death، Collaborators (17 December 2014). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.". Lancet 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. 
  6. ^ أ ب van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October 2004). "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis". The New England Journal of Medicine 351 (18): 1849–59. doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818. 
  7. ^ أ ب ت ث ج Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). "The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?". Journal of the American Medical Association 282 (2): 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175. PMID 10411200. 
  8. ^ أ ب Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008). "Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines". BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMC 2427067. PMID 18556318. 
  9. ^ Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). ISBN 978-1-905813-31-5. 
  10. ^ أ ب Logan SA, MacMahon E (January 2008). "Viral meningitis". BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): 36–40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMC 2174764. PMID 18174598. 
  11. ^ Shalabi، M.؛ Whitley، R. J. (1 November 2006). "Recurrent Benign Lymphocytic Meningitis". Clinical Infectious Diseases 43 (9): 1194–1197. doi:10.1086/508281. PMID 17029141. 
  12. ^ Raman Sharma R (2010). "Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management". International journal of surgery (London, England) 8 (8): 591–601. doi:10.1016/j.ijsu.2010.07.293. PMID 20673817. 
  13. ^ أ ب ت Sirven JI, Malamut BL (2008). Clinical neurology of the older adult (الطبعة 2nd). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. صفحة 439. ISBN 9780781769471. 
  14. ^ Honda H, Warren DK (September 2009). "Central nervous system infections: meningitis and brain abscess". Infectious disease clinics of North America 23 (3): 609–23. doi:10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID 19665086. 
  15. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF (19 October 2012). "Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report". New England Journal of Medicine. Online first (26): 2495–500. doi:10.1056/NEJMra1212617. PMID 23083312. 
  16. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (الطبعة 2nd). New York: Springer. صفحة 77. ISBN 9781441966391. 
  17. ^ Durski، Kara N.؛ Kuntz، Karen M.؛ Yasukawa، Kosuke؛ Virnig، Beth A.؛ Meya، David B.؛ Boulware، David R. (Jul 1, 2013). "Cost-Effective Diagnostic Checklists for Meningitis in Resource-Limited Settings". JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 63 (3): e101–e108. doi:10.1097/QAI.0b013e31828e1e56. PMID 23466647. 
  18. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (الطبعة 2nd). New York: Springer. صفحة 31. ISBN 9781441966391. 
  19. ^ Park، Benjamin J؛ Park BJ؛ Wannemuehler KA؛ Marston BJ؛ Govender N؛ Pappas PG؛ Chiller TM. (1 February 2009). "Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS". AIDS 23 (4): 525–530. doi:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID 19182676. 
  20. ^ Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (Apr 2009). "Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance". Clinical Microbiology Reviews 22 (2): 322–48. doi:10.1128/CMR.00044-08. PMC 2668237. PMID 19366917. 
  21. ^ أ ب ت ث Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (February 2003). "Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults". The Journal of infection 46 (2): 75–7. doi:10.1053/jinf.2002.1110. PMID 12634067.  – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust (December 2004). "Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults". British Infection Society Guidelines. اطلع عليه بتاريخ 19 October 2008. 
  22. ^ Maconochie، IK؛ Bhaumik، S (May 5, 2014). "Fluid therapy for acute bacterial meningitis.". The Cochrane database of systematic reviews 5: CD004786. doi:10.1002/14651858.CD004786.pub4. PMID 24793545. 
  23. ^ أ ب Chaudhuri A؛ Martinez–Martin P؛ Martin PM et al. (July 2008). "EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults". European Journal of Neurolology 15 (7): 649–59. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID 18582342. 
  24. ^ Prasad، K؛ Kumar, A؛ Gupta, PK؛ Singhal, T (17 October 2007). "Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis". In Prasad، Kameshwar. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD001832. doi:10.1002/14651858.CD001832.pub3. PMID 17943757. 
  25. ^ Lozano، R؛ Naghavi، M؛ Foreman، K؛ Lim، S؛ Shibuya، K؛ Aboyans، V؛ Abraham، J؛ Adair، T et al. (15 December 2012). "Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010". Lancet 380 (9859): 2095–128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604. 
  26. ^ Park، BJ؛ Wannemuehler، KA؛ Marston، BJ؛ Govender، N؛ Pappas، PG؛ Chiller، TM (Feb 20, 2009). "Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS.". AIDS (London, England) 23 (4): 525–30. doi:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID 19182676. 
  27. ^ Lapeyssonnie L (1963). "Cerebrospinal meningitis in Africa". Bulletin of the World Health Organization 28 (Suppl): SUPPL:1–114. PMC 2554630. PMID 14259333. 
  28. ^ Greenwood B (1999). "Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa". Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 93 (4): 341–53. doi:10.1016/S0035-9203(99)90106-2. PMID 10674069. 
  29. ^ World Health Organization (1998). Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98 (PDF). صفحات 1–83.